Inhaltsverzeichnis XIV

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1 LESEPROBE

2 XIV Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1 Einführung Phänomenologie Unterschiedliche Typen von Triggerpunkten Prävalenz Relevanz Geschichtlicher Rückblick Myofasziale Triggerpunkte Klinik myofaszialer Triggerpunkte Merkmale myofaszialer Triggerpunkte Diagnostik myofaszialer Triggerpunkte Pathophysiologie Medizinische Untersuchungsmethoden Histologische Untersuchungen Messungen des biochemischen Milieus Untersuchung der lokalen Durchblutung Chronische Muskelschmerzen Veränderungen der Nozizeption Übertragener Schmerz (Referred Pain) Modell der Energiekrise Ätiologie Ursachen für die Entstehung myofaszialer Triggerpunkte Aktivierungsmechanismen Deaktivierungsmechanismen Prädisponierende und perpetuierende Faktoren 59 3 Triggerpunkt-induzierte Störungen Direkt durch Triggerpunkte induzierte Störungen Schmerz Störungen der Motorik Vegetativ-trophische Störungen Indirekt durch Triggerpunkte induzierte Störungen Störungen infolge von Hartspannsträngen Störungen infolge von Bindegewebsveränderungen Myofasziales Syndrom Diagnostik myofaszialer Schmerzen Clinical Reasoning Schmerzmechanismen Myofaszialer Schmerz Prinzipien der Untersuchung Anamnese Befund Arbeitshypothese Probebehandlung Reassessment Differenzialdiagnose Muskulär bedingte Schmerzen Funktionsstörungen der Gelenke Irritation von Nervenstrukturen Innere Organe Fibromyalgie Therapie myofaszialer Schmerzen Therapie myofaszialer Triggerpunkte Grundsätzliches Behandlungsmöglichkeiten myofaszialer Triggerpunkte Manuelle Triggerpunkt-Therapie Wirksamkeit Effekte der manuellen Triggerpunkt-Therapie Mechanischer Aspekt Biochemischer Aspekt Reflektorischer Aspekt Funktioneller Aspekt Kognitiv-verhaltenszentrierter Aspekt Energetischer Aspekt Holodynamischer Aspekt Management myofaszialer Schmerzen Planung und Aufbau der Behandlungen Kombination der manuellen Triggerpunkt-Therapie mit anderen Behandlungsmethoden Therapieresistenz Indikationen Kontraindikationen Indikationen Myofasziales Syndrom Entrapment-Neuropathie Narben und andere Veränderungen des Bindegewebes Kontraindikationen Absolute Kontraindikationen Relative Kontraindikationen Manuelle Therapie der Muskulatur Schulter M. deltoideus M. supraspinatus M. infraspinatus M. teres minor M. subscapularis M. teres major M. latissimus dorsi M. pectoralis major M. coracobrachialis M. pectoralis minor M. serratus anterior

3 Inhaltsverzeichnis XV Mm. rhomboideus minor und major M. trapezius transversus M. trapezius ascendens M. subclavius Skapulo-thorakales Gleitlager Nacken und Hals M. trapezius descendens M. levator scapulae M. sternocleidomastoideus Mm. scaleni Tiefe prävertebrale Muskulatur: M. longus colli, M. longus capitis, M. rectus capitis anterior, M. rectus capitis lateralis M. splenius capitis und M. splenius cervicis Zervikaler M. erector spinae: Mm. semispinalis capitis und cervicis, Mm. longissimus capitis und cervicis, Mm. multifidi und Mm. rotatores Mm. suboccipitales: Mm. rectus capitis posterior major und minor, Mm. obliquus capitis inferior und superior Kiefer und Kopf M. masseter M. temporalis M. pterygoideus medialis M. pterygoideus lateralis Suprahyoidale Muskulatur: M. digastricus, M. stylohyoideus, M. mylohyoideus, M. geniohyoideus Infrahyoidale Muskulatur: M. sternohyoideus, M. sternothyroideus, M. thyrohyoideus, M. omohyoideus Gesichtsmuskulatur: M. orbicularis oculi, M. zygomaticus, Platysma M. occipitofrontalis (M. epicranius) Rumpf M. erector spinae M. quadratus lumborum Mm. abdominales: M. obliquus externus abdominis, M. obliquus internus abdominis, M. transversus abdominis; M. rectus abdominis, M. pyramidalis M. iliopsoas M. serratus posterior superior M. serratus posterior inferior Mm. intercostales Diaphragma Fascia thoracolumbalis Gesäß M. gluteus maximus M. gluteus medius und M. gluteus minimus M. piriformis M. obturatorius internus und Mm. gemelli M. obturatorius externus M. quadratus femoris Beckenbodenmuskulatur Oberschenkel und Knie M. tensor fasciae latae M. sartorius M. pectineus Mm. adductor longus und brevis M. adductor magnus M. gracilis M. quadriceps Mm. semitendinosus und semimembranosus, M. biceps femoris M. popliteus Unterschenkel und Fuß M. gastrocnemius und M. plantaris M. soleus Mm. flexor digitorum longus und hallucis longus M. tibialis posterior M. tibialis anterior M. extensor digitorum longus, M. extensor hallucis longus Mm. peroneus longus, brevis und tertius M. extensor digitorum brevis, M. extensor hallucis brevis Muskeln der Planta pedis (oberflächliche Schicht): M. flexor digitorum brevis, M. abductor hallucis, M. abductor digiti minimi Muskeln der Planta pedis (tiefe Schicht): Mm. quadratus plantae, flexor hallucis brevis, adductor hallucis, lumbricales, interossei Oberarm M. triceps brachii, M. anconeus M. biceps brachii M. brachialis Unterarm und Hand M. brachioradialis Handextensoren: Mm. extensor carpi radialis longus und brevis, M. extensor carpi ulnaris Fingerextensoren: M. extensor digitorum communis, M. extensor indicis M. abductor pollicis longus, Mm. extensor pollicis longus und brevis M. supinator M. pronator teres M. palmaris longus Handflexoren: Mm. flexor carpi radialis und ulnaris Fingerflexoren: Mm. flexor digitorum superficialis und profundus M. flexor pollicis longus M. pronator quadratus Thenarmuskeln: M. abductor pollicis brevis, M. adductor pollicis, M. flexor pollicis brevis, M. opponens pollicis Hypothenarmuskeln: M. abductor digiti minimi, M. flexor digiti minimi, M. opponens digiti minimi, M. palmaris brevis Interdigitalmuskeln: Mm. lumbricales und Mm. interossei Neuromuskuläre Entrapments Nervenwurzelkompressionen Obere Extremität Plexus brachialis N. musculocutaneus N. axillaris N. medianus

4 XVI Inhaltsverzeichnis N. radialis N. ulnaris Untere Extremität Plexus lumbalis und lumbosacralis N. femoralis N. cutaneus femoris lateralis N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis, N. genitofemoralis N. obturatorius N. ischiadicus N. peroneus (fibularis) N. tibialis Weitere Entrapments N. occipitalis major/ramus dorsalis des 2. Zervikalnervs Rami dorsales der Spinalnerven Entrapments im Bereich der distalsten Nervenstrecke (distale Mini-Entrapments) Klinik Screening-Tests HWS BWS Schulter Ellbogen Unterarm Hand LBH: Lenden Becken Hüfte Knie Unterschenkel Fuß Kiefer Pain Guides Klinische Bilder Nacken- und Kopfschmerzen Kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD) Schulterschmerzen Interskapuläre und subskapuläre Schmerzen Thoraxschmerzen Ellbogenschmerzen Unterarm- und Handschmerzen Low Back Pain (unspezifische untere Rückenschmerzen) Hüft- und Leistenschmerzen Knieschmerzen Achillodynie Unterschenkel- und Fußschmerzen Anhang Literatur Glossar Abkürzungsverzeichnis der Muskeln Sachverzeichnis

5 2.1 Klinik myofaszialer Triggerpunkte 9 2 Myofasziale Triggerpunkte Myofasziale Triggerpunkte sind die am häufigsten übersehene Ursache chronischer Schmerzen. Prof. David G. Simons 2.1 Klinik myofaszialer Triggerpunkte Myofasziale Triggerpunkte (mtrps) kommen im Vergleich zu ligamentären, tendinösen, periostalen oder subkutanen TrPs sehr häufig vor. Sie sind klinisch und wissenschaftlich am besten untersucht und dokumentiert Merkmale myofaszialer Triggerpunkte MTrPs lösen spezifische Symptome aus. Werden vom Patienten solche Symptome beschrieben und/oder findet der Therapeut in der körperlichen Untersuchung solche Merkmale, sind sie als Zeichen zu erkennen und als Hinweis auf ein möglicherweise myofaszial (mit-)verursachtes Problem ernst zu nehmen. Nachfolgend sind die klinischen Merkmale mtrps beschrieben. Schmerz Schmerzqualität Patienten mit mtrps klagen meist über Schmerzen. Die Qualität der Schmerzen, die durch aktive mtrps verursacht werden, kann sehr unterschiedlich sein. Häufig werden die Schmerzen als dumpf oder ziehend beschrieben, sie können aber auch stechenden oder brennenden Charakter haben. Gelegentlich empfinden Patienten eher Taubheitsgefühle und Parästhesien als Schmerzen im eigentlichen Sinn. Übertragener Schmerz Referred Pain Jeder Muskel zeigt ein für ihn typisches Ausstrahlungsgebiet (Referred Pain Pattern). Die für jeden Muskel charakteristischen Referred Pain Patterns wurden von Travell und Simons (2002) in ihrem Grundlagenwerk Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual erstmals systematisch beschrieben. Sie zeigen, wohin TrPs in einem bestimmten Muskel mit großer Wahrscheinlichkeit ausstrahlen (Abb. 2.1). Auch Dejung (2009) dokumentierte anhand von über 1500 Einzelbeobachtungen die Referred-Pain-Muster übertragener Schmerzen. Die in den USA und in der Schweiz erfassten Schmerzmuster decken sich weitgehend; gelegentlich zeigen sich aber auch Differenzierungen (Abb. 2.1, Abb. 2.2). Im Einzelfall kann es auch individuelle Abweichungen vom gängigen Ausstrahlungsmuster geben. Die im Praxisteil dieses Buchs gezeigten Muster der Schmerzübertragung basieren auf den Arbeiten von Travell und Simons (2002), Dejung (2009), Baldry (1997) und Irnich (2009) sowie auf der eigenen, inzwischen über 20-jährigen klinischen Erfahrung (Kap. 7). Wiedererkennen von Schmerz Pain Recognition Werden in der palpatorischen Untersuchung oder durch Dehn- und Anspannungstests (respektive Dry Needling) eindeutig diejenigen Schmerzen reproduziert, die der Patient aus seinem Alltag kennt, liegen aktive mtrps vor. Dieses Wiedererkennen der bekannten Schmerzen (Pain Recognition) ist das Leitkriterium zur Identifikation aktiver TrPs. Hartspannstrang MTrPs bewirken immer eine Verkürzung derjenigen Muskelfasern, in die sie eingebettet sind. Diese kontrakten Muskel- Schmerzlokalisation Oft fällt es den Patienten schwer, die Schmerzen präzise zu lokalisieren. Manchmal äußern sie jedoch eine klare Vorstellung, der Schmerz befinde sich oberflächlich in subkutanen Geweben, im Muskel oder tief im Gelenk drin. Die Schmerzen können lokal am Ort des palpierten mtrp bleiben, mehrheitlich jedoch strahlen sie in mehr oder weniger weit entfernt liegende Körperregionen aus, in der Regel nach peripher. In 10 % der Fälle sind die Schmerzen nur lokal spürbar, bei ca. 5 % strahlen sie von peripher nach zentral aus. Abb. 2.1 Myofaszialer Triggerpunkt (x) und Referred Pain (rot) im M. tensor fasciae latae (nach Travell u. Simons 2002).

6 10 2 Myofasziale Triggerpunkte Lokale Zuckungsreaktion Wird ein mtrp mechanisch gereizt, kontrahiert das Muskelfaserbündel, in dem sich der mtrp befindet, manchmal blitzartig und löst sich sofort wieder (Abb. 2.3). Diese lokale Zuckungsreaktion (Local Twitch Response) ist immer ein objektives Zeichen für das Vorliegen eines mtrp. Bewegungseinschränkung a Abb. 2.2 Schmerzübertragungsgebiet (rot) des M. tensor fasciae latae (nach Dejung 2009). faserbündel sind bei oberflächlich liegenden Muskeln einfach zu tasten. Am deutlichsten sind die Hartspannstränge fühlbar, wenn man quer zur Faserrichtung der Muskulatur palpiert; sie durchziehen den Muskel vom Ursprung bis zum Ansatz. Wird ein mtrp erfolgreich behandelt, schwächt sich dieser tastbare Befund ab und verschwindet mitunter ganz. Knötchen Folgt die tastende Hand einem Hartspannstrang, spürt man oft knötchenartige Verdichtungen im verspannten Faserbündel. Diese Stellen fühlen sich ödematös verquollen an. Bei chronischen myofaszialen Schmerzen erscheinen sie wie Bindegewebsknötchen, die früher als Myogelosen bezeichnet wurden (S. 38 und Glossar S. 585). Inmitten dieser knötchenartigen Verdichtung liegt eine abgegrenzte, maximal druckschmerzhafte Zone. Sie hat einen Durchmesser von weniger als 1 mm und stellt den eigentlichen mtrp dar. Bereits 1 mm neben dieser Kernzone maximaler Empfindlichkeit sind die mittels Druck provozierbaren Schmerzen erheblich geringer. Das ödematös verquollene Knötchen kann mehrere empfindliche Stellen enthalten und in chronischen Fällen bindegewebig umhüllt sein, sodass es in Einzelfällen eine Dicke von mehr als 1 cm aufweisen kann (Dejung 2009). Im M. trapezius pars descendens und der kranialen Anteile der Pars transversa ist dieses Phänomen der Verquellung, die über den einzelnen Hartspannstrang hinausreicht, sehr häufig zu finden. b Aktive mtrps führen fast immer zu einem eingeschränkten passiven Bewegungsausmaß. Die verminderte Beweglichkeit ist verursacht durch Hartspannstränge (d. h. durch infolge von TrPs verkürzte Muskelfaserbündel) Schmerzen, die ausgelöst werden durch eine frühzeitige überschwellige mechanische Stimulierung der mtrps in den verkürzten Hartspannsträngen Angst vor schmerzhaften Bewegungen bindegewebige Verkürzungen, Adhäsionen und Fibrosierungen, die bei chronischen Fällen zusätzlich die volle Beweglichkeit behindern (Dejung 2009) Die durch TrPs verursachte Bewegungseinschränkung ist in manchen Muskeln ausgeprägter (z. B. M. subscapularis) als in anderen (z. B. M. latissimus dorsi). Dauern Hartspannstrang und Bewegungseinschränkungen über längere Zeit an, muss die antagonistisch wirkende Muskulatur gegen erhöhten Widerstand arbeiten. Diese unphysiologische Belastung kann zur Bildung sekundärer mtrps in den Antagonisten der primär von TrPs befallenen Muskulatur führen. Klinik: Anterior Knee Pain Bei Patienten mit vorderen Knieschmerzen (Anterior Knee Pain) lässt sich häufig von mtrps im M. vastus medialis, M. vastus intermedius, M. rectus femoris (gelegentlich auch im M. vastus lateralis, M. adductor magnus oder M. iliopsoas) aus der bekannte vordere Knieschmerz reproduzieren. Nach einer Behandlung der gefundenen mtrps tritt zumeist eine Besserung ein, die aber manchmal nur vorübergehend und nicht von Dauer ist. kontrakte Muskelfaserbündel lokales Zucken eines Muskelfaserbündels Abb. 2.3 Lokale Zuckungsreaktion (Local Twitch Response). Das kontrakte Muskelfaserbündel des Hartspannstrangs zieht sich bei mechanischer Stimulation des Triggerpunkts manchmal blitzartig zusammen und löst sich sofort wieder (schematische Darstellung nach Travell u. Simons 2002).

7 Oberschenkel und Knie 7.6 Oberschenkel und Knie Abb Hüft-, Oberschenkel- und Kniemuskulatur. Ansicht von lateral. Proc. spinosus, L IV Spina iliaca posterior superior Crista iliaca Spina iliaca anterior superior M. gluteus medius M. tensor fasciae latae M. gluteus maximus M. sartorius M. rectus femoris Tractus iliotibialis M. iliacus M. biceps femoris, Caput longum M. vastus lateralis Lig. longitudinale anterius Crista iliaca M. vastus lateralis M. psoas major Spina iliaca anterior superior M. piriformis M. tensor fasciae latae M. biceps femoris, Caput breve M. iliopsoas Lig. inguinale M. obturatorius externus Symphysis pubica M. pectineus Patella Caput fibulae M. peroneus longus M. gastrocnemius Lig. patellae Tuberositas tibiae M. adductor longus M. sartorius M. rectus femoris M. gracilis M. tibialis anterior M. adductor magnus Tractus iliotibialis M. vastus medialis M. vastus lateralis Patella Caput fibulae Lig. patellae Pes anserinus superficialis a

8 Oberschenkel und Knie Mm. adductor longus und brevis Abb Mm. adductor longus und brevis. Anatomie M. adductor longus Ursprung nahe der Symphyse (Ramus superior ossis pubis, zwischen Symphyse und Ansatz des M. pectineus) Ansatz Femur, mittleres Drittel (Linea aspera) M. adductor brevis Ursprung Ramus inferior ossis pubis Ansatz Femur im mittleren Drittel (Linea aspera: unmittelbar proximal, lateral und dorsal des M. adductor longus) Der M. adductor brevis wird praktisch vollständig vom M. pectineus und vom M. adductor longus überdeckt (Abb ). Innervation N. obturatorius, R. anterior (L 2 L4) Funktion Hüftgelenk ADD Flexion (bis 70 Hüftflexion); Extension (ab 80 Hüftflexion) IR/AR je nach Faserverlauf und Ausgangsstellung Stabilisation des Hüftgelenks in der Frontal- und Sagittalebene (Einbeinstand) Eine Exstirption der Mm. adductor longus, brevis und magnus führte zum Verlust von 70 % der Adduktionskraft, jedoch nur zu leichter bis mäßiger Beeinträchtigung beim Gehen, Treppensteigen oder Springen (Travell u. Simons 2002, S. 324). Referred Pain tief in der Leiste und proximal davon in den Oberschenkel (anteromedial) ausstrahlend ausstrahlend zum Knie (proximal und medial) sowie zum Unterschenkel (medial) Symptome Schmerzen in der Leiste mediale Knieschmerzen Unterschenkelschmerzen (medial) bei Aktivität und Belastung zunehmend (selten Ruheschmerzen) Funktionsstörungen Bewegungseinschränkung der ABD im Hüftgelenk auslösende Faktoren Hinweise für den Therapeuten Überlastung akut: Fußballspielen, Ausrutschen auf Glatteis, Skisturz etc. chronisch langes Sitzen mit übereinandergeschlagenen Beinen, Krafttraining, Reiten Coxarthrose als prädisponierender/unterhaltender Faktor sekundär myofasziale Schmerzen TrPs in den Mm. adductor longus und brevis sind eine sehr häufige Ursache von Leistenschmerzen. Schmerzprovokation über das Viererzeichen (Patrick-Test; Abb h, S. 500) Mediale Knieschmerzen können durch TrPs im M. adductor longus verursacht sein (Schmerzzunahme im vorderen Oberschenkel beim Treppabgehen).

9 7.6.4 Mm. adductor longus und brevis Empfehlungen für den Patienten Der M. adductor longus ist im proximalen Drittel meistens gut palpabel (Abb ); die TrPs sind in diesem Bereich in der Regel mit einem Zangengriff einfach zu behandeln (Abb ). Der M. adductor brevis wird großteils vom M. pectineus und vom M. adductor longus überdeckt. Seine Behandlung kann zwischen dem medialen Rand des M. pectineus und dem lateralen Rand des M. adductor longus sowie durch die ihn überdeckenden Muskeln hindurch erfolgen (Abb , Abb ). Seine medialen Anteile sind manchmal aus Seitenlage direkt behandelbar, indem der Therapeut vom M. adductor magnus her kommend dem hinteren Schambeinast entlang nach ventral tastet; der M. adductor brevis liegt zwischen dem M. adductor magnus (dorsal liegend) und dem M. adductor longus (ventral liegend; Abb , Abb ). Der M. adductor longus bildet zusammen mit dem M. adductor magnus die Rückwand des Adduktorenkanals. Die Vorderwand wird durch den M. sartorius und den Vastus medialis gebildet. Im Adduktorenkanal verlaufen A. und V. femoralis und der N. saphenus bei der Behandlung berücksichtigen. geeignete Ausgangsstellungen zur manuellen Therapie: Rückenlage (Abb Abb ) oder Seitenlage (Abb ). Meiden perpetuierender und auslösender Faktoren Beinposition beim Sitzen prüfen Krafttraining anpassen Selbstbehandlung der TrPs Dehnen (zusammen mit den anderen Adduktoren; Abb , Abb ) Abb Palpation und manuelle Therapie: Der M. adductor longus bildet die mediale Grenze des femoralen Dreiecks, das in Viererzeichenstellung sichtbar wird. Proximal wird das Trigonum femorale vom Lig. inguinale, lateral vom M. sartorius begrenzt. Abb M. adductor longus. Manuelle Kompression (Technik I) bzw. Aufdehnen der TrP-Region (Technik II) mit Zangengriff. Abb M. adductor brevis. Manuelle Kompression (Technik I) bzw. Aufdehnen der TrP-Region (Technik II) des M. adductor brevis kann zwischen dem M. adductor longus und M. pectineus oder durch den M. pectineus (bzw. M. adductor longus) hindurch erfolgen. Abb Mm. adductores. Ausgangsstellung für manuelle Kompression (Technik I), Aufdehnen der TrP-Region (Technik II), Fasziendehnung (Technik III) bzw. Faszientrennung (Technik IV) der Mm. adductor longus, brevis und magnus sowie des M. gracilis aus Seitenlage, wobei das zu behandelnde Bein unten liegt. OBERSCHENKEL UND KNIE 319

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