Amtsärztliche/fachärztliche Stellungnahme im Rahmen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII/BVG

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1 Amtsärztliche/fachärztliche Stellungnahme im Rahmen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII/BVG Daten der nachfragenden Person Name Vorname Geburtsdatum Geschäftszeichen LWV: Anschrift des ärztlichen Gutachters / der ärztlichen Gutachterin Institution Anschrift Name des Arztes Fachrichtung Telefon Telefax: Tag der Untersuchung Ort der Untersuchung Während der Begutachtung waren folgende Personen anwesend: LWV / 1-3 (01.05)

2 Anamnese und Befunde; bisheriger Behandlungs- und Rehabilitationsverlauf Welche ärztlichen und ärztlich verordneten Behandlungsmaßnahmen (u.a. Krankengymnastik, Logopädie, Psychotherapie) sind bereits erfolgt (soweit sie für die aktuelle Situation von Bedeutung sind). 2. Diagnosen und Beschreibung der bestehenden Behinderung/-en, die den Hilfebedarf begründen: Diagnosen nach ICD-10-GM Version Feststellung und Beschreibung von Art und Ausmaß der Behinderung/-en im Sinne von 2 Abs. 1 SGB IX, sowie Beschreibungen von Struktur- und Funktionsschädigungen, Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren (entsprechend ICF). 2.1 Diagnosen (ICD-10-GM Version 2004): 1. Diagnoseschlüssel ICD-10-GM (bitte linksbündig ohne Punkt ausfüllen) Seiten lokali. Diagn. Sicherh Schädigungen der: Körperfunktionen (b) 1. b 2. b 3. b 4. b 5. b Körperstrukturen (s) 1. s 2. s 3. s 4. s 5. s

3 Nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe: trifft nicht zu kann/keine Beeinträchtigung kann mit Schwierigkeiten (z. b. verlangsamt) kann nicht Lebensbereich (d) Lernen und Wissensanwendung Kommunikation Mobilität Selbstversorgung Alltägliche Lebensführung Soz. Beziehungen Arbeit/Beschäftigung/Bildung/Erziehung Aktuelle Test/Assessment-Ergebnisse (Barthel-Index, FIM, RAP, HAWI-E/-K, Benton, MMS etc.) soweit vorhanden beifügen. 2.4 Positiv und/oder negativ wirkende rehabilitationsrelevante Kontextfaktoren: Persönliches und familiäres Umfeld:

4 - 4 - Weiteres soziales Umfeld / professionelle Hilfen Berufliches / schulisches Umfeld 3. Art der Behinderung (s. Anlage "Hinweise und Erläuterungen zum Ausfüllen" und 1-3 der Verordnung nach 60 SGB XII Eingliederungshilfe-Verordnung) Sofern im Einzelfall verschiedene Behinderungen bestehen, muss die Behinderung als vorrangig angegeben werden, durch die der Hilfebedarf überwiegend begründet ist. Vorrangige Behinderung: Zusätzliche begleitende Behinderung: körperliche Behinderung geistige Behinderung seelische Behinderung Suchterkrankung körperliche Behinderung geistige Behinderung seelische Behinderung Suchterkrankung Ggf. Erläuterungen:

5 Die Behinderung/-en ist/sind von wesentlichem Umfang im Sinne von 53 Abs. 1 Satz 1 SGB XII i. V. m. 2 Abs. 1 SGB IX und 1-3 der Verordnung nach 60 SGB XII Begründung (sofern aus Punkt 2 nicht ersichtlich): 3.2 Die Behinderung dauert voraussichtlich länger als sechs Monate? 3.3 Nach ärztlicher Erfahrung ist mit Wahrscheinlichkeit der Eintritt einer wesentlichen und anhaltenden Behinderung zu erwarten. 3.4 Sind aufgrund der Behinderung/-en Hilfsmittel erforderlich? Wenn ja, welche? (bitte Art und Umfang angeben): 4. Geht die Krankheit / Behinderung auf einen Unfall zurück (auch Unfall der Mutter während der Schwangerschaft) oder ist sie die Folge einer Geburtsschädigung durch Arzt- oder Hebammenfehler, einer Wehr- bzw. Zivildienstbeschädigung, eines Impfschadens oder einer Gewalttat? (Zur Prüfung der vorrangigen Leistungsverpflichtung) (nähere Erläuterung): - evtl. Anlagen -

6 Welche ärztlichen und ärztlich verordnungsfähigen Behandlungsmaßnahmen sind notwendig? 6. Welche Rehabilitationsziele sollen aufgrund der vorliegenden Behinderung/-en nach ärztlicher Einschätzung verfolgt werden? Anmerkung: Sollen Leistungen stationär oder teilstationär und nicht ambulant durchgeführt werden, ist dies entspre chend zu begründen( 13 Abs. 1 SGB XII) 7. Rehabilitationsprognose Besteht eine positive Rehabilitationsprognose hinsichtlich der: Schädigungen Aktivitäten und Teilhabe Kontextfaktoren Erläuterungen zur Rehabilitationsprognose:

7 Pflegebedürftigkeit 8.1 Wurde ein Antrag zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gestellt?, am 8.2 Eine Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach 14 Abs. 1 SGB XI, 61 Abs. 1 Satz 1 SGB XII bzw. 26 c Abs. 1 Satz 1 BVG ist erfolgt, am durch den MDK/das Gesundheitsamt Dabei wurde festgestellt: keine Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftigkeit - Stufe nicht bekannt 9. Die Angaben zu den Punkten 9.1 bis 9.3 sind nur von Krankenhäusern zu beantworten, sofern die beantragte Eingliederungshilfe nahtlos im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt erfolgen soll: 9.1 Wurde der Patient entsprechend dem Vertrag nach 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V über Rehabilitationsmaßnahmen der Krankenkasse beraten? 9.2 Welche Rehabilitationsmaßnahmen gemäß SGB V wurden eingeleitet? 9.3 Wie hat die Krankenkasse entschieden? Zum Zeitpunkt der Begutachtung lagen folgende Unterlagen vor (mit Angabe des Erhebungsdatums): Datum Stempel und Unterschrift des Arztes Facharzttitel und/oder Funktionsbezeichnung

8 - 8 - Verordnung nach 60 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (Eingliederungshilfe-Verordnung) (Vom 27. Mai BGBI. I S. 339 geändert durch Artikel 16 des Sozialgesetzbuches Neuntes Buch (SGB IX) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19. Juni 2001 (BGBl. I S. 1046) 1), Art. 21 des AFRG vom 24. März 1997 (BGBl. I S. 594/706) 2) u. Art. 16 des SGB IX vom 19. Juni 2001 (BGBl. I S. 1046/1113) 3) und Art. 13 des Gesetzes vom 27. Dezember 2003 (BGBl. I S. 3022/3059) 4) Abschnitt I Personenkreis 1 Körperlich wesentlich behinderte Menschen Durch körperliche Gebrechen wesentlich in ihrer Teilhabefähigkeit eingeschränkt im Sinne des 53 Abs. 1 Satz 1 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind 1. Personen, deren Bewegungsfähigkeit durch eine Beeinträchtigung des Stütz- oder Bewegungssystems in erheblichem Umfange eingeschränkt ist, 2. Personen mit erheblichen Spaltbildungen des Gesichts oder des Rumpfes oder mit abstoßend wirkenden Entstellungen vor allem des Gesichts, 3. Personen, deren körperliches Leistungsvermögen infolge Erkrankung, Schädigung oder Fehlfunktion eines inneren Organs oder der Haut in erheblichem Umfange eingeschränkt ist, 4. Blinden oder solchen Sehbehinderten, bei denen mit Gläserkorrektion ohne besondere optische Hilfsmittel a) auf dem besseren Auge oder beidäugig im Nahbereich bei einem Abstand von mindestens 30 cm oder im Fernbereich eine Sehschärfe von nicht mehr als 0,3 besteht oder b) durch Buchstabe a nicht erfasste Störungen der Sehfunktion von entsprechendem Schweregrad vorliegen, 5. Personen, die gehörlos sind oder denen eine sprachliche Verständigung über das Gehör nur mit Hörhilfen möglich ist, 6. Personen, die nicht sprechen können, Seelentauben und Hörstummen, Personen mit erheblichen Stimmstörungen sowie Personen, die stark stammeln, stark stottern oder deren Sprache stark unartikuliert ist. 2 Geistig wesentlich behinderte Menschen Geistig wesentlich behindert im Sinne des 53 Abs. 1 Satz 1 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind Personen, die infolge einer Schwäche ihrer geistigen Kräfte in erheblichem Umfange in ihrer Fähigkeit zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft eingeschränkt sind. 3 Seelisch wesentlich behinderte Menschen Seelische Störungen, die eine wesentliche Einschränkung der Teilhabefähigkeit im Sinne des 53 Abs. 1 Satz 1 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch zur Folge haben können, sind 1. körperlich nicht begründbare Psychosen, 2. seelische Störungen als Folge von Krankheiten oder Verletzungen des Gehirns, von Anfallsleiden oder von anderen Krankheiten oder körperlichen Beeinträchtigungen, 3. Suchtkrankheiten, 4. Neurosen und Persönlichkeitsstörungen. 1) In Kraft ab ) In Kraft ab ) In Kraft ab ) In Kraft ab