Antragstellerin/Antragsteller (Familienname, Geburtsname) (Vorname) (Geburtsdatum) (Telefonnummer / -Adresse)

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1 Antrag auf Wohngeld Mietzuschuss Lastenzuschuss (für Eigentum) Falls bekannt, tragen Sie bitte hier Ihre Wohngeldnummer ein: Stadt Wedel Rathausplatz Wedel Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen: 1 Antragstellerin/Antragsteller (Familienname, Geburtsnam (Vornam (Geburtsdatum) (Telefonnummer / -Adress 2 Anschrift des Wohnraumes, auf den sich der Antrag bezieht: (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Etage, ggf. Wohnungsnummer) 3 Derzeitige Anschrift, wenn diese nicht mit der obigen übereinstimmt: Geben Sie bitte das Bankkonto an, auf welches das Wohngeld überwiesen werden soll: (BIC und IBAN sind in der Regel auf den Kontoauszügen ausgewiesen) Name des Kreditinstituts BIC IBAN 4 Kontoinhaberin/Kontoinhaber: Antragstellerin/Antragsteller Ehepartner oder ein anderes Haushaltsmitglied Vermieterin/Vermieter Name und Anschrift der Kontoinhaberin oder des Kontoinhabers, sofern es nicht die Antragstellerin oder der Antragsteller ist. 5 Wohnen Sie oder ein Haushaltsmitglied noch nicht länger als 12 Monate in Wedel? Wenn ja, bitte Namen und vorherige Anschrift angeben: 6 Sind Sie oder ein Haushaltsmitglied noch in einer anderen Gemeinde/Stadt gemeldet? Wenn ja, bitte Namen und Anschrift angeben: Seite 1

2 Ich bin Hauptmieterin/Hauptmieter Untermieterin/Untermieter Eigentümerin/Eigentümer 7 Seit wann bewohnen Sie den Wohnraum, für den Sie Wohngeld beantragen? Tag Monat Jahr Höhe der Gesamtmiete Wie viel qm hat der Wohnraum? m² 8 Haben Sie einen Teil Ihres Wohnraumes untervermietet oder jemandem kostenlos überlassen? Wenn ja: wem, wie viele qm und für welchen Betrag? 9 Wird ein Teil des Wohnraumes ausschließlich gewerblich oder beruflich genutzt? Wenn ja, von wem und wie viele qm? Die Punkte 10 und 11 betreffen nur Eigentum. Mieter fahren bitte gleich mit Punkt 12 fort. 10 Haben Sie eine Garage oder einen Garagenstellplatz? Wenn ja, haben Sie die Garage/den Garagenstellplatz an jemand anderen vermietet? Wenn ja, wie hoch ist die Miete für die Garage/den Garagenstellplatz? Erhalten Sie Eigenheimzulage? Euro 11 Erhalten Sie weitere öffentliche oder private Geldleistungen zu den Zins- und Tilgungskosten der aufgenommenen Kredite oder zu den Betriebskosten? 12 Erhalten Sie oder ein Haushaltsmitglied bereits Wohngeld für einen anderen Wohnraum oder wurde ein entsprechender Antrag gestellt? Wenn ja, wer für welchen Wohnraum? Name, Anschrift Ist ein Haushaltsmitglied innerhalb der letzten 12 Monate verstorben? Wenn ja, wer? Name, Vorname, Sterbedatum: 13 Haben Sie nach dem Tod des Haushaltsmitgliedes den Wohnraum gewechselt? Hat sich nach dem Tod des Haushaltsmitgliedes die Zahl der zu Ihrem Haushalt gehörenden Personen wieder erhöht? Wenn ja, durch wen? Seite 2

3 Erhalten Sie oder ein Haushaltsmitglied eine der nachstehenden Transferleistungen oder sind diese beantragt? Wenn ja, bitte ankreuzen: 14 Arbeitslosengeld II (Hartz IV) Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Hilfe zum Lebensunterhalt Asylbewerberleistungen Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe Wer erhält diese Leistungen oder für wen sind sie beantragt? Name: 15 Rechnen zu Ihrem Haushalt Kinder, für die Kindergeld gewährt wird? Wenn ja, für welche Kinder? Namen: 16 Wohnen Sie als Antragstellerin/Antragsteller allein mit Kindern unter 12 Jahren zusammen und sind Sie wegen Erwerbstätigkeit oder Ausbildung vom Haushalt abwesend? Wenn ja, wie viele Stunden pro Woche? 17 Haben Sie Kinderbetreuungskosten, z. B. für Kindergarten oder Schulhort? Darunter fallen nicht Verpflegung, Schulgeld, Nachhilfe oder Freizeitaktivitäten. Wenn ja, für welches Kind? Bitte auch Art der Kinderbetreuung und monatlichen Betrag angeben: 18 Sind Sie oder ein Haushaltsmitglied schwerbehindert oder Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung im Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes? Wenn ja, wer? Name, Grad der Behinderung: 19 Sind Sie oder ein Haushaltsmitglied häuslich/teilstationär pflegebedürftig oder befinden Sie sich in Kurzzeitpflege? Wenn ja, wer? Name: Bitte machen Sie auf der nächsten Seite die geforderten Angaben zu Ihrer Person und zu allen sonstigen Haushaltsmitgliedern einschließlich der Kinder. Führen Sie außerdem alle Einnahmen auf, die Sie und die sonstigen Haushaltsmitglieder einschließlich der Kinder haben. Tragen Sie auch Einnahmen ein, die in der folgenden Aufzählung nicht enthalten sind oder Ihrer Meinung nach nicht angerechnet werden (dürfen). Einnahmen sind beispielsweise Lohn/Gehalt, Einnahmen aus Nebenverdienst, Arbeitslosengeld, Abfindungen, Renten, Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld, Elterngeld, Unterhalt, Einkünfte aus selbstständiger Arbeit, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Zinsen, BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe etc. Seite 3

4 6. Person 5. Person 4. Person 3. Person 2. Person Antragstellerin/ Antragsteller 20 Familienname Vorname Geburtsdatum, Geburtsort Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zur antragstellenden Person jetzigetätigkeit Art der Einnahmen: Höhe der monatlichen Bruttoeinnahmen (Einmalzahlungen jährlich) Höhe der Werbungskosten (z. B. Fahrt zur Arbeit) monatlich/jährlich Seite 4

5 21 Haben Sie oder ein Haushaltsmitglied Kapitalerträge (z. B. Zinsen, Dividenden aus Sparanlagen, Wertpapieren, Aktien oder anderen Geldanlagen)? Wenn ja, bitte Namen, Art und Höhe angeben: 22 Haben Sie und die Haushaltsmitglieder Vermögen, das in der Summe folgende Beträge übersteigt: für die antragstellende Person für jedes weitere Haushaltsmitglied? 23 Werden sich Ihre Einnahmen oder die der Haushaltsmitglieder in den nächsten 12 Monaten verändern? Wenn ja, bitte Namen, Grund und Datum der Veränderung angeben: 24 Zahlen Sie oder ein Haushaltsmitglied Beiträge zu einer privaten Kranken- und Pflegeversicherung oder sind Sie/ein Haushaltsmitglied freiwillig in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert? Wenn ja, wer? Name: 25 Zahlen Sie oder ein Haushaltsmitglied Beiträge zu einer privaten Rentenversicherung/Lebensversicherung? Wenn ja, wer? Name: 26 Zahlen Sie oder ein Haushaltsmitglied Unterhalt? Wenn ja, wer für wen? Bitte auch Geburtsdatum der Empfängerin oder des Empfängers angeben Hinweise zu Mitwirkungspflichten: Gemäß 60 (1) Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) sind Sie verpflichtet, 1) der Wohngeldbehörde alle Tatsachen anzugeben, die für das Wohngeld erheblich sind, und auf Verlangen der Wohngeldbehörde der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, 2) Änderungen in den Verhältnissen, die für das Wohngeld erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit dem Wohngeld Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen sowie 3) Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen der Wohngeldbehörde Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. 27 Zu den Mitwirkungspflichten nach 60 (1) SGB I gehören insbesondere die gewissenhafte Ausfüllung dieses Antrages, die Angabe aller Einnahmen, auch die aus gelegentlicher Nebentätigkeit, eine Mitteilung an die Wohngeldbehörde, wenn sich die Einnahmen zwischen der Antragstellung und Bescheiderteilung oder innerhalb eines Bewilligungszeitraumes ändern, eine Mitteilung an die Wohngeldbehörde, wenn Sie oder ein Haushaltsmitglied eine Transferleistung (Punkt 14) beantragen oder erhalten, eine Mitteilung an die Wohngeldbehörde, wenn Sie umziehen. Das betrifft auch den Umzug in eine andere Wohnung innerhalb desselben Hauses, eine Mitteilung an die Wohngeldbehörde, wenn sich die Miete oder Kreditbelastung für Eigentum um mehr als 15 % verringern. Falsche bzw. unterlassene Angaben im Antragsverfahren, die den Anspruch auf Wohngeld mindern würden, können strafrechtlich verfolgt werden. Daneben besteht die Möglichkeit, ein Bußgeld zu erheben, wenn eine Auskunft nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig gegeben oder Änderungen nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig mitgeteilt werden. Außerdem sind zu Unrecht erhaltene Leistungen zu erstatten. Es wird ferner darauf aufmerksam gemacht, dass der Wohngeldantrag abgelehnt werden kann, wenn Sie die von der Wohngeldbehörde geforderten Nachweise nicht erbringen. Seite 5

6 Hinweise zum Datenschutz: Die Erhebung der Daten in diesem Antrag erfolgt ausschließlich für die Bewilligung von Leistungen nach dem Wohngeldgesetz. Rechtsgrundlage für die Datenerhebung sind 67a SGB X und 23 WoGG. Die Daten werden in einer Wohngeldakte abgelegt und für die Berechnung / Zahlung des Wohngeldes im Computer gespeichert. Die Daten werden gemäß 34 WoGG für die Wohngeldstatistik verwendet und können ohne Namen und Anschrift der fachlich zuständigen obersten Bundesbehörde übermittelt werden. Die Löschung der in den Akten vorhandenen Daten erfolgt spätestens sechs Jahre, die Löschung der im Computer gespeicherten Daten spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Jahres, in dem die letzte Wohngeldzahlung erfolgte. Sie können jederzeit Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten verlangen. Hinweise zum Datenabgleich mit anderen Behörden: Die Wohngeldbehörde darf gemäß 33 WoGG zur Vermeidung rechtswidriger Inanspruchnahme von Wohngeld die Haushaltsmitglieder regelmäßig im Wege eines (automatisierten) Datenabgleichs daraufhin überprüfen, 28 ob und für welche Zeiträume Transferleistungen (siehe Punkt 14) beantragt oder empfangen werden oder wurden ob und welche Kapitalerträge (z. B. Zinsen von Sparguthaben) nach 45d Abs. 1 und 45e des Einkommensteuergesetzes dem Bundeszentralamt für Steuern übermittelt worden sind [zusätzliche Möglichkeit: Kontenabruf nach 93 Absatz 8 Abgabenordnung (AO)] ob und für welche Zeiträume bereits Wohngeld beantragt oder empfangen wird oder wurde ob und von welchem Zeitpunkt an die Bundesagentur für Arbeit die Leistung von Arbeitslosengeld eingestellt hat ob und von welchem Zeitpunkt an ein zu berücksichtigendes Haushaltsmitglied in der Wohnung nicht mehr gemeldet ist. ob und für welche Zeiträume eine geringfügige Beschäftigung besteht oder bestand ob, in welcher Höhe und für welche Zeiträume Leistungen der Renten- und Unfallversicherungen gezahlt worden sind. Ferner ist die Wohngeldbehörde gemäß 33 WoGG dazu verpflichtet, auf Verlangen der für die Erhebung der Ausgleichszahlung zuständigen Behörde (Gesetz über den Abbau der Fehlsubventionierung im Wohnungswesen) mitzuteilen, ob der betroffene Wohnungsinhaber Wohngeld erhält. Erklärung des Antragstellers: Hiermit versichere ich, dass alle Angaben in diesem Antrag, auch die in eventuellen Anlagen zu diesem Antrag, richtig und vollständig sind. Im Rahmen der allgemeinen Sorgfaltspflicht prüfe ich den auf der Grundlage dieses Antrages entstandenen Wohngeldbescheid auf Übereinstimmung mit den von mir im Antrag gemachten Angaben. Ich nehme zur Kenntnis, dass Kosten, die mir selbst im Zusammenhang mit der Stellung des Wohngeldantrages entstehen, nicht erstattet werden ( 22 Abs. 5 WoGG). Von den Hinweisen zur Mitwirkungspflicht habe ich Kenntnis genommen. Ort, Datum Unterschrift Seite 6

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