Schaffhauser Psychiatriegespräche

Transkript

1 Schaffhauser Psychiatriegespräche Methadon- und Heroinbehandlung in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Schaffhausen Dr. med. Dieter Böhm Leitender Arzt im Fachbereich Sozialpsychiatrie 23. August 2012

2 ja Nachgewiesener Konsum psychotroper Substanzen spitäler schaffhausen Auftreten psychotischer Symptome binnen 48 Stunden nach kürzlich (= 6 Monate) zurückliegendem Substanzkonsum? nein F11.5 Psychotische Störung ja Wiederholter Konsum bzw. Konsum über längeren Zeitraum? nein ja = 3 der Kriterien für Abhängigkeitssyndrom innerhalb 1 Jahres erfüllt? Konsum innerhalb der letzten 48 Stunden? F11.2 Abhängigkeitssyndrom ja Delirante Symptome? nein Entzugssymptome? nein ja Vorübergehende Störungen von Bewusstsein, kognitiven Funktionen, Wahrnehmung, Affekt oder Verhalten? ja F11.0 Akute Intoxikation nein F11.3 Entzugssyndrom ja Symptome schädlichen Gebrauchs? Wahrnehmungsstörungen? Delirante Symptome? ja ja ja F11.4 Entzugssyndrom mit Delir F11.1 Schädlicher Gebrauch F11.04 Akute Intoxikation mit Wahrnehmungsstörungen F11.03 Akute Intoxikation mit Delir

3 Diagnoseprozess F 11.24: Opiatabhängigkeitssyndrom, praktisch immer mit Begleitdiagnosen im addiktiven Spektrum (F 10 Alkohol, F 12 Cannabis, F 13 Benzodiazepine, F 14 Kokain oder F 19 Politoxikomanie unter Einschluss der Opiatabhängigkeit). Opiate sind sehr stark anhängigkeitserzeugend mit körperlicher und psychischer Abhängigkeit und rascher Toleranzentwicklung. Weniger Neueinsteiger ausser Mode geraten! Begleitdiagnosen im psychiatrischen und somatischen Bereich: Schizophrenie, Depression, Persönlichkeitsstörungen, HIV- Erkrankung, virale und äthyl. Hepatitiden, kutane und pulmonale Infekte.

4 Triage-Kriterien: Abklärungen zur Aufnahme ins Substitutionsprogramm spitäler schaffhausen Identität Dauer und Schwere der Abhängigkeit Feststellung von Polysubstanzmissbrauch oder Abhängigkeit Frühere Entzugs- oder Substitutionsversuche (Anzahl, Ergebnisse, Art) Art und Häufigkeit des Opiatkonsums Motivation Ziele der Substitutionsbehandlung / Vereinbarung Urinkontrolle: Beleg des Konsums unerlaubter Substanzen Persönliche und soziale Situation / Ressourcen (einschliesslich Beschäftigung/ Soziales Umfeld/Wohnsituation) Beachtung psychiatrischer und somatischer Komorbidität HIV- Status/ Hepatitisserologie Juristische Auflagen / Verkehrsstrafamt Erst kurzzeitiger Opiatkonsum und Unentschlossenheit ( ) können Gründe für die Wahl von Buprenorphin als Substitutionsmittel sein.

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6 ABGABEREGELN spitäler schaffhausen 1. Der Ablauf der Methadonbehandlung ist im Stufenplan beschrieben und bildet die Grundlage der Vereinbarung. 2. Die ersten drei Monate gelten als Orientierungsphase. Anschliessend wird die weiterführende Behandlung besprochen. 3. Nach der Orientierungsphase sind regelmässige Mitgaben nach Absprache möglich. Diese Mitnahmemöglichkeiten können bei ungünstigem Verlauf jederzeit widerrufen werden. 4. Nicht rechtzeitig abgeholte oder verlorene Methadonrationen werden nicht ersetzt. 5. Ich bin jederzeit zu unangekündigten Urinabgaben unter Sichtkontrolle bereit (innert 24 Std). Verweigerte oder verunmöglichte Urinkontrollen gelten als Opiat positiv. 6. Ich nehme keine kodeinhaltigen Medikamente (z.b. Schmerz-, Grippe- und Hustenmittel) wie auch Mohngebäck oder andere Speisen mit Mohnprodukten ein, da diese zu Opiat positiven Urinproben führen können. Die Einnahme zusätzlicher Medikamente darf nur in Absprache mit der behandelnden Ärztin / dem behandelnden Arzt des Methadonprogramms erfolgen. Ich informiere alle behandelnden Ärzte unaufgefordert über die laufende Methadonbehandlung. Ebenso teile ich im SPD mit, welche Medikamente ich von externen Ärzten verordnet erhalte. 7. Ich halte die vereinbarten Gesprächstermine ein. 8. Während der ersten sechs Behandlungsmonate verzichte ich auf das Führen eines Motorfahrzeuges. 9. Fortgesetzte Missachtung der Abgabebedingungen oder Betätigung im Betäubungsmittelhandel führen zum Abbruch der Behandlung. 10. Bei fortgesetztem Suchtmittelkonsum kann die Weiterführung der Substitutionsbe-handlung an die Bedingung einer (Teil-)Entgiftung geknüpft werden. 11. Die Behandlungskosten werden von den Krankenkassen nur unter bestimmten Bedingungen übernommen: Ich entbinde deshalb die zuständigen Ärzte von ihrer beruflichen Schweigepflicht, soweit dies für die Regelung von Kostengutsprachen erforderlich ist. 12. Ich bin über die Zielsetzungen sowie über Vor- und Nachteile der Substitutionsbehandlung mit Methadon informiert. Ich erkläre mich einverstanden mit allen Abgaberegeln. Schaffhausen, Datum:... Unterschrift des/der PatientenIn:... Unterschrift Pflegeperson:...

7 Orientierungsstufe Einstiegsphase über die Dauer von 3 Monaten. Allgemeine Orientierung und Festlegung der Methadondosis. Der Patient kann die Dosis im von uns vorgegebenen Rahmen selber bestimmen. Kontrollierte Methadonabgaben und wöchentliche Urinproben. Basisstufe Die Risiko- und Schadensminderung stellt die primäre Indikation dar bei fortgesetztem Nebenkonsum von Heroin und oder anderen psychotropen Substanden. Tägliche kontrollierte Methadonabgaben zwecks klinischer Beurteilung, ev. Atemalkoholtest. Urinproben alle 2 Monate.

8 Aufbaustufe Abstinenz bezüglich Heroinnebenkonsum sowie anderen psychotropen Substanzen. Rehabilitation (Arbeit, Finanzen, Beziehungen, Fahreignung, etc.) 2 Urinproben monatlich. Stufenweise Mitgabe von Methadon: A1 Wochenendmitgaben A2 Abgaben 3 x pro Woche A3 individuelle Abgaberegelung

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13 Entwöhnungsbehandlung Substitutionsbehandlung Primäres Ziel: Abstinenz Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes Zeitlich begrenztes Intervall Optimale Motivation Langzeitbehandlung, in guten und schlechten Zeiten Hochschwellig Niederschwellig Therapiezentren (auf Distanz) Szenennah: Stadt, Hausarzt Grosse Ziele (Abstinenz, Rehabilitation) Kleine Ziele (Gesundheitszustand, kontrollierter Konsum)

14 Behandlung I a) Psychopharmaca: Methadon, Heroin, Buprenorphin. Behandlung kommorbider psychischer und körperlicher Störungen. Die regelmässigen Kontakte begünstigen die konsequente Medikamenteneinnahme (NL, HIV, Antibiotica etc). Die positive Einstellung zum Opiat senkt die Schwelle für eine erfolgreiche Begleitmedikation. Ein Blick für somatische Komplikationen ist essentiell.

15 Behandlung II b) Psychotherapie: ca. monatliche interprofessionelle Gespräche Pat., Pflege, Arzt. Regelmässige Kurzkontakte mit der Pflege. Meistens Langzeitbehandlungen. Sie stellen sowohl ein Privileg als auch eine grosse Herausforderung dar: Spaltung, projektive Identifizierung, Ohnmachtserleben bei Absturzphasen, Gassensprache, Verwahrlosung, Gewalt. Motivational Interviewing: Gesprächstechnik mit einem Fokus auf dem bewussten Umgang mit Ambivalenz und Widerstand. Der Th soll keinesfalls durch inquisitorische Interviewtechnik den Widerstand verstärken. BAG unterstützt das Angebot von Ausbildungskursen.

16 Behandlung III d) Sozialdienst: In den meisten Fällen indiziert. In der Regel der Sozialdienst der Wohngemeinde oder unser eigener Dienst. HEGEBE: ein zwingender Bestandteil in der Indikationsstellung gemäss bundesrätlicher Verordnung als doppelte Indikationsstellung ärztlich und sozialarbeiterisch. f) Weitere Massnahmen: gute Vernetzung mit komplementären Diensten, u.a. Hausärzte, Infektiologie, soziales Wohnen der Stadt SH, VJPS, Justiz (Massnahmepatienten), Gefängnis u.a. g) Überweisung in andere Instituiton: stationär im Hause, Frankental, Hasel, etc.

17 Messparameter in der Substitutionsbehandlung I Compliance: Die tägliche kontrollierte Einnahme des Substituts ohne Versäumnisse Illegaler Nebenkonsum: Heroin (UP); Kokain (UP); Benzod. (UP) Alkohol (Blastests) Wohnen: Eigene Wohnung, Familien-Whg, Wohnheim Arbeit: Im freie Arbeitsmarkt integriert, im sekundären geschützten Markt, desintegriert

18 Messparameter in der Substituitonsbehandlung II Budgetverantwortung: Eigenständig, Angehörige, Sozialhilfe, Beistand Delinquenz: BtmG-Delikte, Gewaltdelikte, Bagatelldelikte (Lädendiebstahl, Verstoss gg das Transportgesetz) Soziale Kontakte: Szenenkontakte, Familie, gesunde Kontakte ausserhalb der Szenen Recourcen: Freizeitverhalten, Hobbies, Ferien- Wochenendaktivitäten Wiedererlangen der Fahrerlaubnis (unter Methadon)