Anforderungen an die Kausalität aus Sicht der Verwaltung. Roland Fehse Hamburg, 28.Juni 2008

Transkript

1 Anforderungen an die Kausalität aus Sicht der Verwaltung Roland Fehse Hamburg, 28.Juni 2008

2 Von der Kaiserlichen Botschaft 1881 bis zur aktuellen Rechtsprechung in 2006 Grundprinzipien der GUV, u.a.: Ablösung der Haftung des Unternehmers Alleinige Beitragstragung durch den Unternehmer Leistungserbringung durch unabhängige Körperschaften des öffentl. Rechts Leistungserbringung für Risiken im Zusammenhang mit dem Arbeitsleben Fehse, BG BAU Seite 2

3 Von der Kaiserlichen Botschaft 1881 bis zur aktuellen Rechtsprechung in 2006 BSG in 2006 zur Kausalität ( , B 2 U 1/05 R): Sprachregelung Allgemeine Grundsätze zur Kausalität Besondere Grundsätze zur Kausalität bei psychischen Störungen Konsequenzen für die Praxis Fehse, BG BAU Seite 3

4 : Voraussetzungen eines Arbeitsunfalls Für einen Arbeitsunfall ist nach 8 Abs.1 SGB VII in der Regel erforderlich, dass die Verrichtung des Versicherten zur Zeit des Unfalls der versicherten Tätigkeit zuzurechnen ist, dass diese Verrichtung zu dem zeitlich begrenzten, von außen auf den Körper einwirkenden Ereignis dem Unfallereignis geführt hat (Unfallkausalität) und dass das Unfallereignis einen Gesundheitsschaden oder den Tod des Versicherten verursacht hat (haftungsbegründende Kausalität). Das Entstehen von länger andauernden Unfallfolgen ist keine Voraussetzung für die Anerkennung eines Arbeitsunfalls, sondern für die Gewährung einer Verletztenrente (haftungsausfüllende Kausalität). Fehse, BG BAU Seite 4

5 Kausalzusammenhänge bei der Feststellung des Versicherungsfalls und der Unfallfolgen Versicherte Tätigkeit Unfallkausalität Unfallereignis Gesundheitsschaden haftungsbegründende Kausalität Unfallfolgen haftungsausfüllende Kausalität Fehse, BG BAU Seite 5

6 Unfallkausalität Von der Unfallkausalität erfasst werden u.a. : Unfall aus innerer Ursache gemischte Tätigkeit eingebrachte Gefahren Der neue Begriff der Unfallkausalität ist unter rechtlichen Gesichtspunkten zu klären. In der Regel dürfte er nicht Gegenstand von medizinischen Sachverständigengutachten sein. Fehse, BG BAU Seite 6

7 : Sachverhalt Sachverhalt: Der Versicherte stürzte beim Besteigen eines ca. 2 m hohen Gerüstes ab, fiel auf den Rücken und zog sich eine HWS-Distorsion und eine Schulterprellung zu. Die mit der Behandlung befassten Ärzte waren unterschiedlicher Auffassung hinsichtlich einer Operationsbedürftigkeit. Es war streitig, ob eine in der Folgezeit aufgetretene somatoforme Schmerz- und Anpassungsstörung auf den Arbeitsunfall zurückzuführen ist. Fehse, BG BAU Seite 7

8 : Verwaltungsverfahren: Neurol. wird eine anhaltende somatoforme Schmerz- und Anpassungsstörung festgestellt, der UV-Träger lehnt nach Durchführung einer stat. Heilbehandlung die Gewährung einer Verletztenrente ab. Sozialgericht: MDE von 30 v.h. wegen einer somatoformen Schmerzstörung. Nicht der Unfall selbst, sondern die unklare Behandlungssituation im Spannungsfeld zwischen 2 Ärzten ist hierfür ursächlich. Landessozialgericht: MDE von 20 v.h.. Die unterschiedlichen Auffassungen zur Behandlung hätten beim Versicherten zu einer erheblichen Verunsicherung geführt. Trotz vorbestehender Persönlichkeitsstörung sei der Arbeitsunfall ursächlich für die somatoforme Schmerzstörung. Bundessozialgericht: Aufhebung des Urteils und Zurückverweisung, weil es an der Herauserarbeitung jedes Teils der Ursachenkette ( Unfallereignis, körperlicher Schaden, nachfolgende Behandlung, fortbestehende psychische Einschränkungen) fehlte. Fehse, BG BAU Seite 8

9 Kausalität Allgemein Zwei Eckpunkte werden zueinander in Beziehung gesetzt: Vorgang, z.b. Absturz Kausalität Ergebnis: Gesundheitsschaden Hinweis: Für den Gesundheitsschaden muss nicht zwangsläufig Blut fließen. Seelische Gesundheitsschäden sind grundsätzlich ebenso wie Körperschäden zu entschädigen. Fehse, BG BAU Seite 9

10 Kausalität Allgemein Kriterien für die Beurteilung der Wesentlichkeit: Zweistufigkeit der Kausalitätsprüfung 2. Stufe Unterscheidung zwischen den Ursachen, die für den Erfolg wesentlich zugerechnet werden 1. Stufe: naturwissenschaftlich-philosophische Bedingungstheorie: Ursache ist jede Bedingung, die nicht hinweg gedacht werden kann, ohne dass ein konkreter Erfolg entfiele. Fehse, BG BAU Seite 10

11 Kausalität Allgemein Kriterien für die Beurteilung der Wesentlichkeit: Bei Ursachenmehrheit: Das Unfallereignis muss wesentlich sein, es kommt nicht darauf an, ob konkurrierende Ursachen wesentlich sind. Die Beurteilung der Wesentlichkeit basiert auf Wertung. Entscheidend: Die Bedeutung für das Ergebnis Nicht erforderlich: Gleichwertigkeit der Ursachen und zeitlicher Eintritt Fehse, BG BAU Seite 11

12 Kausalität allgemein Zur Gelegenheitsursache ( Prüfung in der 2. Stufe!): Für den Fall, dass die kausale Bedeutung einer äußeren Einwirkung mit einer bereits vorhandenen krankhaften Anlage zusammentrifft, ist darauf abzustellen, ob die Krankheitslage so leicht ansprechbar war, dass das Unfallereignis eine beliebig austauschbare Ursache war. Aber: Bei der Abwägung kann der Schwere des Unfallereignisses besondere Bedeutung zukommen. Fehse, BG BAU Seite 12

13 Kausalität allgemein Kriterien für die Beurteilung der Wesentlichkeit: Die Beurteilung medizinischer Ursache- Wirkungsbeziehungen muss auf dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand aufbauen. Dazu gehört die Frage, ob ein Ereignis nach wissenschaftlichen Maßstäben überhaupt geeignet ist, eine bestimmte körperliche oder seelische Störung hervorzurufen. Die Ursachenbewertung ist anhand des konkreten individuellen Versicherten vorzunehmen. Wissenschaftlicher Kenntnisstand ersetzt nicht die Einzelfallbeurteilung. Fehse, BG BAU Seite 13

14 Kausalität allgemein Kriterien für die Beurteilung der Wesentlichkeit: Kausalität als anspruchsbegründende Voraussetzung ist positiv festzustellen. Es gibt im Bereich des Arbeitsunfalls keine Beweisregel, dass bei fehlender konkurrierender Ursache die versicherte Ursache automatisch wesentlich sei. Fehse, BG BAU Seite 14

15 Kausalität allgemein Die Grundlagen der Theorie der wesentlichen Ursache gelten für alle als Unfallfolgen geltend gemachten Gesundheitsstörungen. Diese Theorie gilt bsp.haft bei Sehnenrupturen Meniskusverletzungen und bei psychischen Gesundheitsschäden Fehse, BG BAU Seite 15

16 Besonderer Teil Auch psychische Reaktionen können wesentlich durch ein Unfallereignis verursacht werden. Der Ausschluss von Schockschäden bei der privaten Unfallversicherung gilt für die gesetzliche Unfallversicherung nicht. Fehse, BG BAU Seite 16

17 Besonderer Teil Als erstes ist die konkrete Gesundheitsstörung festzustellen. Grundlage: übliche Diagnosesysteme(ICD 10; DSM IV ) Als zweites erfolgt die Beurteilung des Ursachenzusammenhangs zwischen Unfallereignis und dem festgestellten Gesundheitsschaden. Hier gelten die allgemeinen Grundsätze, eine besondere Kausalität bei psychischen Gesundheitsstörungen gibt es nicht. Fehse, BG BAU Seite 17

18 Besonderer Teil Maßgeblich ist der allgemeine wissenschaftliche Erkenntnisstand, auch bei einem in Entwicklung befindlichen Fachgebiet wie der Psychiatrie und Neurologie Ausgangsbasis einer objektiven Urteilsfindung u.a.: Fachliteratur, z.b Fritze, Ärztliche Begutachtung; Schönberger Mehrtens Valentin; Venzlaff Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Fachgesellschaften Fehse, BG BAU Seite 18

19 Besonderer Teil Es fehlt an einer allgemeingültigen Abgrenzung, bis zu welcher Intensität ein Unfallhergang bei keinem Versicherten eine psychische Unfallfolge verursachen kann. Ausgangspunkt ist stets: Einerseits der aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisstand über Ursachenzusammenhänge und psychischen Gesundheitsstörungen und andererseits der konkrete Versicherte mit seinem Unfallereignis und seinen Erkrankungen. Fehse, BG BAU Seite 19

20 Bedeutung der Entscheidung: Gutachter stehen immer wieder vor der Frage, ob ein Gesundheitsschaden, der im zeitlichen Zusammenhang mit einem Unfallereignis steht und bei dem konkurrierende Ursachen nicht feststellbar sind, damit automatisch wesentlich ist. Nach Ansicht des BSG führt dieser Sachverhalt nicht automatisch zur positiven Feststellung des Ursachenzusammenhangs. Der Ursachenzusammenhang ist auch anhand generellen wissenschaftlichen Erkenntnissen basierend auf Ursachen-Wirkungs-Beziehung zu beantworten. Fehse, BG BAU Seite 20

21 Konsequenzen für die Praxis Insbesondere bei psychischen Unfallfolgen ergeben sich hohe Anforderungen für med. Sachverständige und deren Gutachten. Auch für Verwaltungen und Gerichte gilt dies für die Vorbereitung des Gutachtenauftrags. Standardfragen können ausreichend sein, in der Regel wird eine konkretisierende Fragestellung erforderlich sein. Fehse, BG BAU Seite 21

22 Fazit: Der Vorstoß des Bundessozialgerichts zur Vereinheitlichung bestimmter Sprachregelungen ist zu begrüßen. Für eine Umsetzung bieten sich Gutachtenaufträge, Gutachten und Bescheide an. Der systematische Ansatz zur Beurteilung der Kausalität ist von UV-Trägern und med. Sachverständigen zu beachten. Die vom Bundessozialgericht angelegte Messlatte für die Kausalitätsbeurteilung bei psychischen Erkrankungen hängt hoch und stellt hohe Anforderungen an die UV-Träger und med. Sachverständige. Fehse, BG BAU Seite 22