Bewerberbogen - zur Person Adaption stationär / ganztägig ambulant. Polizeilich gemeldeter Wohnsitz: letzter Aufenthaltsort:

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1 Bewerberbogen - zur Person Adaption stationär / ganztägig ambulant 1 Name: Geburtsname: Geburtsdatum: Vorname Tel., ggf. Handynr.: geboren in: Staatsangehörigkeit: Familienstand: ledig o.f.w. eigene Wohnung Polizeilich gemeldeter Wohnsitz: letzter Aufenthaltsort: derzeitige Fachklinik / Aufenthalt bis: Von welcher Stelle haben Sie von unserer Einrichtung erfahren? (Empfehlung) Um die wievielte Aufnahme in unserer Einrichtung handelt es sich: Herkunftsfamilie Mutter Stiefmutter Pflegemutter verstorben: Vater Stiefvater Pflegevater verstorben: Kontakt zur Mutter: Kontakt zum Vater: Bemerkungen: Geschwisterreihe: von

2 Bruder/Schwester Halbbruder, -schwester Pflegebruder/-schwester 1. Bemerkung: Bruder/Schwester Halbbruder, -schwester Pflegebruder/-schwester 2. Bemerkung: 2 Bruder/Schwester Halbbruder, -schwester Pflegebruder/-schwester 3. Bemerkung: Bruder/Schwester Halbbruder, -schwester Pflegebruder/-schwester 4. Bemerkung: Kontakt zu den Geschwistern:

3 Partnerbeziehung: alleinstehend zeitweilige Beziehung feste Beziehung 3 Wenn alleinstehend, wann bestand die letzte zurückliegende Partnerschaft? jetziger Partner/Ehemann, jetzige Partnerin/Ehefrau Bemerkung: Kinderzahl: 1. Bemerkung zu Unterhalt und Kontakt: 3. Bemerkung zu Unterhalt und Kontakt: Kontakt: 2. Bemerkung zu Unterhalt und Kontakt: 4. Bemerkung zu Unterhalt und Kontakt: Bezugsperson (Anschrift):

4 4 Schule, Ausbildung, Arbeit Zuletzt besuchte Schule Sonderschule Hauptschule Realschule Gymnasium Berufsfachschule FHS/Hochschule Berufsausbildung keine Berufsausbildung in Berufsausbildung abgeschl. Ausbildung abgebr.. Ausbildung nach welcher Zeit: Erwerbstätigkeit Auszubildende/r Angestellte/r Beamter/Beamtin Arbeiter/in Facharbeiter/in Selbstständige/r/Freiberufler Erwerbslose/r Schüler/in Hausmann/Hausfrau Rentner/in, Pensionär/in Sonstige Höchster Schulabschluss ohne Hauptschulabschluss Hauptschulabschluss Realschulabschluss Polytechn. Oberschule Fachhochschulreife Hochschulreife zum/zur zum/zur zum/zur Überwiegender Lebensunterhalt Erwerbstätigkeit Facharbeiter/in Krankengeld Arbeitslosengeld Arbeitslosengeld 2 Übergangsgeld Rente/Pension Sozialhilfe Angehörige/r Vermögen Sonstiges, u. z. derzeitige Tätigkeit: letzte ausgeübte Tätigkeiten: zuletzt gearbeitet, wann als wo wenn arbeitslos, bzw. erwerbslos, seit wann:

5 5 Verschuldung in welcher Höhe insgesamt, ca.? Art der Verschuldung, Hauptgläubiger: Schuldnerberatung: gesetzliche Betreuung: Frühere Gerichtsverfahren 1. wann Delikte: _ 2. wann Delikte: _ 3. wann Delikte: _ 4. wann Delikte: _ Haftstrafen von bis in Delikt von bis in Delikt Gibt es noch offen stehende Verfahren ja von bis in Delikt von bis in Delikt nein Wenn ja, welche Krankenkasse (Anschrift): Rentenversicherungsträger (Anschrift): Tel.: Rentenversicherungsnummer: Arbeitsamt (Anschrift): Tel.: Stammnummer: Sozialhilfeträger (Anschrift): Tel.: Zuständigkeit, Name:

6 6 Aufnahmebogen - zur Suchtgeschichte Adaption Name: Geburtsdatum: Primär-Suchtmittel Alkohol Medikamente Drogen Glückspiel Polytoxikomanie Vorname: geboren in: Sekundär-Suchtmittel Alkohol Medikamente Drogen Glückspiel Sonstiges, u. z. Rauchen Sie? ja nein, wenn ja wie viele Zigaretten täglich? Wann haben Sie mit dem Rauchen begonnen? Bestehen daneben noch andere Abhängigkeiten? (Beziehungssucht, Essstörungen...) Was fällt Ihnen spontan zu dem Stichwort meine Kindheit ein? Treten Alkoholismus oder andere Abhängigkeiten in Ihrer Familie auf? ja nein Wenn ja, bei welchen Personen? Wann haben Sie das erste Mal Alkohol zu sich genommen? Wann haben Sie das erste Mal Drogen zu sich genommen? Seit wann besteht Missbrauch von Alkohol? Seit wann besteht Missbrauch von Drogen? _

7 7 Seit wann besteht Missbrauch von Medikamenten? Seit wann besteht Glückspielsucht? Seit wann besteht die Essstörung? Auffälligkeit. Seit wann besteht diese? Was waren auslösende Faktoren? Wem ist das Suchtproblem erstmals aufgefallen, von wem ist es angesprochen worden? Was haben Sie konsumiert? Wo haben Sie konsumiert? Wieviel haben Sie täglich konsumiert? Wie sah Ihr Konsumverhalten aus? regelmäßig in Intervallen in nassem Umfeld allein Welche Reaktionen zeigten sich beim Alkoholmissbrauch? (bitte unterstreichen) ruhig, ungehemmt, lustig, verbal aggressiv, psychisch aggressiv, melancholisch.. Welche Reaktionen zeigten sich beim Drogenmissbrauch? (bitte unterstreichen) ruhig, ungehemmt, lustig, verbal aggressiv, psychisch aggressiv, melancholisch.. Welche Reaktionen zeigten sich bei dem Suchtverhalten:? ruhig, ungehemmt, lustig, verbal aggressiv, psychisch aggressiv, melancholisch.. Seit wann leben Sie abstinent? Haben Sie Suizidversuche unternommen? (Anzahl, wann, Art..)

8 8 Gab es psychiatrische Behandlungen? ja nein wenn ja, wann, welche Kliniken, Diagnosen Folgekrankheiten des Suchtmittelmissbrauches: Bisherige Entgiftungsbehandlungen stationär, Anzahl: / ambulant (mit ärztl. Unterstützung), Anzahl: End-Datum der letzten Entgiftung: Einrichtung (Anschrift) Kontakt zur (Sucht-) Beratungsstelle? Einrichtung (Anschrift) Bisherige Vorsorgebehandlungen Anzahl: End-Datum der letzten Vorsorgebehandlung: Einrichtung (Anschrift) Bisherige suchtbezogene ambulante Suchttherapien Anzahl: End-Datum der letzten ambulanten Behandlung: Einrichtung (Anschrift) Kostenträger: Bisherige stationäre Entwöhnungsbehandlungen Anzahl: 1. Einrichtung (Anschrift): Beginn der Behandlung: Ende der Behandlung: regulärer Abschluss ja nein Kostenträger:

9 2. Einrichtung (Anschrift): 9 Beginn der Behandlung: Ende der Behandlung: regulärer Abschluss ja nein Kostenträger: 3. Einrichtung (Anschrift): Beginn der Behandlung: Ende der Behandlung: regulärer Abschluss ja nein Kostenträger: Bisherige Adaptionsbehandlungen/stationäre Nachsorgebehandlungen Anzahl: End-Datum der letzten Adaptions-/Nachsorgebehandlung: Einrichtung (Anschrift) Selbsthilfegruppenbesuch (welche Gruppe, Wochentag) seit Hausarzt/Hausärztin (Anschrift): Facharzt/Fachärztin (Anschrift): Krankheiten, gesundheitliche Einschränkungen: Infektionskrankheiten: O Hepatitis O HIV O Andere Anfallsleiden/ epileptische Anfälle ja nein Wenn ja, wie oft aufgetreten? wann zuletzt? Art, ärztliche Behandlungen:

10 10 Aktuelle medikamentöse Behandlung Nehmen Sie zur Zeit Medikamente? ja nein Wenn ja, welche: Bitte nennen Sie Ihre Erwartungen und Ihre Ziele der Adaptionsbehandlung? Besondere Mitteilungen Ihrerseits: