Yvonne Meschkat. KIS - Projekt

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1 Yvonne Meschkat KIS - Projekt» Der Landschaftsverband Rheinland ist Träger von 9 psychiatrischen Rheinischen Kliniken 1 somatischen Rheinischen Klinik mit dem Schwerpunkt Orthopädie» 2000 war Projektstart, nach einer 9-monatigen Vorstudie» Medicare ist die Software, mit der KIS realisiert wurde» LVR InfoKom- Systemhaus des LVR- setzt das Projekt mit den Kliniken um.» Alle Berufsgruppen sind involviert» Insgesamt 6700 Anwender, davon ~75% Pflegekräfte

2 Projektorganisation Projekt- Projekt- PR PR Softwarelieferant Softwarelieferant KIS KIS Projektleitung Projektleitung Teilprojekte QM QM Medizin Medizin Pflege Pflege DRG s DRG s Spezial- Spezialdienste dienste Am- Ambulanz bulanz Kenn- Kennzahlen zahlen Schnitt- Schnittstelle/ stelle/ Altdaten Altdaten Foren- Forensik sik IT IT Schulung Schulung RK RK Bedburg Hau Bedburg Hau RK RK Düsseldorf Düsseldorf RKO RKO Viersen Viersen Festlegungen für Pflegedokumentation eine einheitliche Pflege- Dokumentation für alle Einrichtungen Einführung der Pflegediagnosen Struktur innerhalb der Formulare ist an die Taxonomie II angelehnt

3 Pflegediagnose, was ist das? Eine Pflegediagnose stellt eine klinische Beurteilung der Reaktion eines Individuums, einer Familie oder einer Gemeinde auf aktuelle oder potentielle Gesundheitsprobleme / Lebensprozesse dar. Pflegediagnosen bilden die Grundlage für eine definitive Behandlung zur Erreichung von Ergebnissen für die die Pflegeperson verantwortlich ist. (NANDA, 1995) [North American Nursing Diagnosis Association (Nordamerikanischer Verband für Pflegediagnosen)] Taxonomie II nach NANDA Gesundheitsförderung Ernährung Ausscheidung Aktivität und Ruhe Perzeption und Kognition Selbstwahrnehmung Rolle und Beziehung Sexualität Coping und Stresstoleranz Lebensprinzipien Sicherheit und Schutz Wohlbehagen Wachstum und Entwicklung

4 Pflege nutzt für die Betreuung der Patienten Schritte der Projektarbeit Festlegung des des Pflegeanlasses/ Pflegediagnose Warum ist der Patient hier? Evaluation War die Planung und Durchführung erfolgreich? Festlegung der der Ziele/Outcomes Welche Ziele müssen erreicht werden, damit der Patient entlassen werden kann? Durchführung und und Dokumentation Festlegung der der Maßnahmen Welche Maßnahmen müssen durchgeführt werden, damit die Ziele erreicht werden können? Nach Abschluss der Aufnahme sind alle Patientendaten im Stammblatt sichtbar Patientenstammblatt

5 Pflegeanamnese ist produktiv Die Pflegeanamnese besteht aus: 1 Übersichtsseite 13 Eingabeseiten 13 Informationsseiten Pflegeassessment im Pflegeanamnesebogen Pflegeanamnese Pflegeanamnese findet im Interviewgespräch statt Navigation in die Eingabeseite

6 Pflegeassessment im Pflegeanamnesebogen Freitexteingabe Auswahllisten Textbausteine Texteditor weitere Informationen / Wissens - Links Pflegeanamnese Links zur Wissensseiten

7 Wissens - Links innerhalb der Pflegedokumentation Navigation in den Pflegeprozess Pflegeanamnese Ist im Rahmen des Assessments der Pflegeanlass im Bereich Perzeption und Kognition identifiziert, kann der Pflegeprozess sofort hier begonnen werde.

8 Unterstützung in der Diagnosenfestlegung» 155 Textbausteine» Die Datensammlung (Assessment) kann mit den verfügbaren Definitionen der Diagnosen verglichen werden. Beispiele von Pflegediagnosen von Aktivitätsintoleranz Aktivitätsintoleranz, Gefahr der Angst (spezifizieren: leicht, mittel, schwer, Panik) Anpassung, beeinträchtigte Wahrnehmungsstörung, taktile Wahrnehmungsstörung, visuelle Wärmeregulation, unwirksame Wissensdefizit Wohlbefinden, Bereitschaft für ein verbessertes spirituelles bis Zahnbildung, beeinträchtigte

9 Pflegeplanung mit Pflegediagnosen Pflegeplanung Perzeption und Kognition Damit nicht alle Diagnosen durchsucht werden müssen, sind diese den Taxonomiepunkten zugeordnet. Pflegeplanung mit Pflegediagnosen Pflegeplanung Perzeption und Kognition Information zur Definition der Diagnose.

10 Pflegeplan als Workflow Festlegung der Pflegediagnosen wird durch Zuordnung von möglichen ursächlichen oder beeinflussenden Faktoren und bestimmenden Merkmalen und Kennzeichen unterstützt. Navigation im Pflegeplan/Ziele

11 Navigation im Pflegeplan/Maßnahmen Pflegetherapeutische Grundhaltung, Milieu-, Beziehungsgestaltung Pflegeplanung in Übersicht

12 Pflegedurchführung ist die tägliche ToDo-Liste der Pflege Pflegedurchführung

13 Pflegeverlaufsdokumentation tägliche Bewertung der Pflegedurchführung und Sammlung neuer Informationen. Diagnosenbezogener Verlauf aus der Pflegedurchführung

14 Verlaufsdokumentation nach den Struktur der Taxonomie Multiprofessionelle Ansicht der Verlaufsdokumentation

15 Datensammlung in der Evaluationsseite Beurteilung der Pflegewirkung

16 Anpassung der bestehenden Pflegeplanung Integration der Pflegedokumentation in die multiprofessionelle Dokumentation Etwas, was ausgehandelt werden musste: Wer darf was sehen? Wer darf was löschen / editieren? Wer soll was erfassen?

17 Die Lösung: Verfügbare Informationen in der Kurzinfo Dauerhaftes Leserecht auf die Kurzinfoseiten und Fachdokumentation der anderen Berufsgruppen Integrierte Gasamtbehandlungsplanung Sicht auf die Therapieplanung medizinisch-psychologischen Dokumentation

18 Richten und Verabreichen der Medikation Richten und Verabreichen der Medikation Filter Symbole, die eine Veränderung einer laufenden Medikation signalisieren

19 Medizinische Verordnung fließen in die Pflegedurchführungliste Die Pflegeverordnung ist in der Arbeitsliste/Pflegedurchführung sichtbar Medizinische Verordnung an die Pflege mit Erfassungsmaske

20 Behandlungsübersicht/Kurve Einfuhr- /Ausfuhrbilanz in der Behandlungsübersicht

21 Medikation in der Behandlungsübersicht Die Gesundheits- und Krankenpflege hat sich mit KIS auf den Weg gemacht und erlebt Unterstützung in der Pflegeplanung durch Textbausteine im Workflow, in der Risikoeinschätzung durch Skalen, in der täglichen Arbeit durch Pflegedurchführungsseite. Findet gemeinsame Sprache durch Pflegediagnosen Pflegedokumentation ist ein fester Bestandteil der integrierten Behandlung im multiprofessionellen Team

22 Die Gesundheits- und Krankenpflege hat sich durch KIS auf den Weg gemacht