Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz

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1 Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Eingangsstempel der Behörde Formular bitte deutlich lesbar in Druck- oder Blockbuchstaben ausfüllen. Folgende Unterlagen werden benötigt (falls zutreffend): Geburtsurkunde des Kindes Personalausweis Vaterschaftsanerkenntnis oder -feststellung Einkommensnachweise wie z. B. Unterhaltszahlungen, Halbwaisenrente Meldebescheinigung vom Einwohnermeldeamt für den Familienverbund Unterhaltstitel (z. B. Urteil, Urkunde über Unterhaltsverpflichtung etc.) Eheurkunde Scheidungsbeschluss Nachweis über das Getrenntleben (z. B. Finanzamt oder Schreiben vom Rechtsanwalt) Aufenthaltserlaubnis/-berechtigung 1. Der Antrag wird gestellt für die Zeit ab: Bitte das Merkblatt sorgfältig durchlesen! 2. Angaben zu dem Kind, für das die Unterhaltsleistungen beantragt werden Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Das Kind lebt bei seiner Mutter seinem Vater einer anderen Person oder im Heim An wie vielen Tagen der Woche ist das Kind regelmäßig bei dem anderen Elternteil? Anzahl der Tage 3. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon (freiwillige Angabe) ledig von Vater/Mutter des außerhalb der Ehe geborenen Kindes getrennt verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft führend geschieden verwitwet vom Ehegatten dauernd getrennt lebend vom eingetragenen Lebenspartner vom Ehegatte vom eingetragenen Lebenspartner dauernd getrennt lebend, aber er ist nicht Vater des in der Ehe geborenen Kindes Der Vater des Kindes ist: Geburtsdatum der Ehegatte der eingetragene Lebenspartner lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt Die Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner i. S. d. Lebenspartnerschaftsgesetzes leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wieder herstellen will. Eine Trennung nur aus beruflichen oder politischen Gründen genügt hierfür nicht. Anstalten sind z. B. Krankenhäuser, Heil- und Pflegeanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungsanstalten Antrag auf Leistungen nach UVG II.doc Seite 1 von /06.13

2 4. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt verstorben Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon (freiwillige Angabe) (freiwillige Angabe) ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft führend vom Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner dauernd getrennt lebend geschieden erlernter Beruf: beschäftigt bei selbstständig als krankenversichert bei Rentenempfänger Arbeitgeber, Firma, Anschrift genaue Bezeichnung, Anschrift Name der Krankenversicherung, Anschrift Zuständiger Rentenversicherungsträger arbeitslos Zuständige Agentur für Arbeit ALG-II-Empfänger Zuständige Behörde Sonstiges besitzt Vermögen (Grundstück, Wohneigentum, Geld, Wertpapiere) besitzt ein Kraftfahrzeug Art, geschätzter Wert Kfz-Kennzeichen besitzt ein Konto Geldinstitut Bankleitzahl Kontonummer 5. weitere gemeinsame Kinder 6. weitere Kinder des unterhaltspflichtigen Elternteils 7. bei Kindern, die außerhalb der Ehe geboren wurden Die Vaterschaft ist anerkannt oder festgestellt. Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft. Es besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft oder Pflegschaft bei: Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins etc. Aktenzeichen Antrag auf Leistungen nach UVG II.doc Seite 2 von /06.13

3 8. bei Kindern, die in der Ehe geboren wurden Es besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft oder Pflegschaft bei: Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins etc. Aktenzeichen Das Kind ist in der Ehe geboren, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes. Eine Vaterschaftsanfechtungsklage ist bereits anhängig bei: Bezeichnung des Gerichts Aktenzeichen 9. bei ausländischen Staatsangehörigen Aufenthaltserlaubnis des Elternteils, bei dem das Kind lebt Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist im Besitz einer Aufenthaltsberechtigung oder -erlaubnis? Der Elternteil wurde als Arbeitnehmer von seinem im Ausland ansässigen Arbeitgeber ins Bundesgebiet entsandt? Aufenthaltserlaubnis des Elternteils, bei dem das Kind nicht lebt Der andere Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, ist im Besitz einer Aufenthaltsberechtigung oder -erlaubnis? Der andere Elternteil wurde aus dem Bundesgebiet ausgewiesen, hat hier noch keine Einreisegenehmigung, wird als Ausreisewilliger in seinem Heimatland zurückgehalten bzw. geht im Ausland seiner Wehrpflicht nach. 10. Unterhaltszahlungen Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen?, monatlich in Höhe von Die letzte Unterhaltszahlung war in Höhe von Sind Vorauszahlungen/Abfindungszahlungen geleistet worden? für die Zeit von - bis, am am Haben Sie auf Unterhalt für das Kind verzichtet? Wurden unterhaltsähnliche Leistungen erbracht?, in Höhe von Art 11. Unterhaltsverpflichtung Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? Die Verpflichtung ergibt sich aus: Gerichtsurteil Gerichtsbeschluss gerichtlicher Vergleich schriftliche Verpflichtungserklärung (z. B. Unterhaltsurkunde, eigene Vereinbarung) 12. Rechtsanwalt Ist für Sie ein Rechtsanwalt im Unterhaltsverfahren tätig? Telefon Antrag auf Leistungen nach UVG II.doc Seite 3 von /06.13

4 13. Unterhaltsrealisierung Wenn keine Beistandschaft, Vormundschaft oder Pflegschaft besteht, teilen Sie bitte mit, ob Sie oder andere gesetzliche Vertreter des Kindes - sich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils, am bemüht haben Art und Weise Erfolg - die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt haben - Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht haben - beim Jugendamt eine Beratung im Rahmen des 18 Sozialgesetzbuch Achtes Buch erhalten haben - die Unterhaltsbeistandschaft nach 1712 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) beantragt haben - versucht haben, den Aufenthalt des anderen Elternteils zu ermitteln - Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet haben, am, am, am, am, am, am 14. Bei Tod eines Elternteils Waisenbezüge, Abfindungen oder Schadensersatzleistungen wegen Tod eines Elternteils, Stiefelternteils oder eingetragenen Lebenspartners Grund des Nichtbezugs wird nicht bezogen. wird bezogen von Bezeichnung der Stelle - monatlich - wurde beantragt bei Bezeichnung der Stelle am Vorauszahlungen wurden nicht bezogen geleistet/ gewährt am Einmalige Abfindungen wurden nicht bezogen gezahlt am 15. Kindergeld, Auslandskindergeld, kindergeldähnliche Leistungen, Leistungen Dritter Für das Kind wird gezahlt - Kindergeld nach dem Einkommenssteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz. - Auslandskindergeldzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes. - Kinderzulage aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder Kinderzuschuss aus den gesetzlichen Rentenversicherungen. - eine Leistung für Kinder, die außerhalb des Bundesgebietes oder die von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird und dem Kindergeld vergleichbar ist. - eine Leistung Dritter (z. B. Großeltern) zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des anderen Elternteils. (Vorlage einer Bescheinigung, aus welcher sich ausdrücklich ergibt, dass die Zahlung zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des anderen Elternteils erfolgt. Die Höhe der Zahlung ist anzugeben.) - Unterhalt von anderen (z. B. Großeltern). Diese Leistung erhält der Elternteil, bei dem das Kind lebt. der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt. das Kind selbst. Name, Bezeichnung, Anschrift eine andere Person Antrag auf Leistungen nach UVG II.doc Seite 4 von /06.13

5 16. Sozialgeld und Kosten der Unterkunft Sozialgeld (Hartz IV) bzw. Kosten der Unterkunft Grund des Nichtbezugs wird nicht bezogen. Bezeichnung der Stelle wird bezogen von Bezeichnung der Stelle wurde beantragt bei 17. Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Für das Kind wurden bereits schon mal Unterhaltsvorschussleistungen beantragt. Bezeichnung der Behörde/Jugendamt in Ergebnis Für das Kind wurden bereits Unterhaltsvorschussleistungen bezogen. am Bezeichnung der Behörde/Jugendamt in für die Zeit von - bis 18. Bankverbindung (Konto, auf das die Leistungen überwiesen werden sollen) Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers Geldinstitut IBAN D E BIC/SWIFT-Code 19. Hinweis gemäß 13 Abs. 3 Bundesdatenschutzgesetz Die Datenerhebung erfolgt aufgrund des UVG. Zu den Angaben sind Sie gemäß 60 ff. Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) verpflichtet. Ein Anspruch auf Unterhaltsvorschussleistungen nach dem UVG besteht gemäß 1 Abs. 3 UVG nicht, wenn Sie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind, oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthaltes des anderen Elternteils mitzuwirken. Die für die Berechnung und Zahlung von Leistungen nach dem UVG erforderlichen persönlichen Daten können im Wege der automatisierten Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. 20. Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschussstelle alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht zu einer Ersatzpflicht bezüglich der Leistungen führt und darüber hinaus als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Das Merkblatt zum UVG, insbesondere über die Leistungen, Anspruchsvoraussetzungen und die Mitteilungspflichten, habe ich erhalten. Mir ist bewusst, dass ich diesen Inhalt zu beachten habe. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gezahlte Leistungen nach dem UVG zurückzuzahlen sind. Für die Gewährung der Leistung nach dem UVG werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes und des Antragstellers auf Datenträger gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch ausdrücklich damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, Vormund oder Pfleger ausgetauscht werden., Ort Unterschrift Antrag auf Leistungen nach UVG II.doc Seite 5 von /06.13

6 Landkreis Uckermark Jugendamt Unterhaltsvorschuss Karl-Marx-Straße Prenzlau Belehrung Bei der Beantragung von Unterhaltsvorschussleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) wurde ich darüber belehrt, dass alle Angaben in meinem Antrag der Wahrheit entsprechen müssen und ich alle Veränderungen zu meiner Person und dem unterhaltsberechtigten Kind, die im Zusammenhang mit der Leistung von Unterhaltsvorschuss stehen, unverzüglich dem Jugendamt melden muss. Das trifft insbesondere zu bei: Eheschließung (auch wenn der Ehepartner nicht der andere Elternteil ist) Zusammenleben mit dem anderen Elternteil Kontoänderung Wohnungswechsel Kind lebt nicht mehr im selben Haushalt Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils Ich bin darüber belehrt worden, dass die Unterhaltsforderungen in Höhe der gewährten Unterhaltsvorschussleistungen auf das Land übergehen. Sollte ich Zahlungen oder andere Zuwendungen vom Unterhaltspflichtigen erhalten, bin ich verpflichtet, die erhaltenen Vorauszahlungen gemäß 5 UVG zurückzuzahlen, wenn ich für einen gleichen Zeitraum sowohl Unterhaltsvorschussleistungen als auch Unterhalt vom Verpflichteten erhalte., Ort Unterschrift Anlage zum Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz

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