Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit. seiner Mutter seinem Vater einer anderen Person, im Heim, Pflegefamilie etc.

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1 Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Stadt Brandenburg an der Havel Fachbereich Jugend, Soziales und Gesundheit Fachgruppe andere Aufgaben der Jugendhilfe/Unterhaltsvorschuss Wiener Straße Brandenburg an der Havel Sprechzeiten: Di. 09:00 12:00 u. 13:00-18:00 Do. 07:30 12:00 u. 13:00-15:00 Zutreffendes bitte ankreuzen. Eingangsstempel Bitte das Merkblatt und die Erläuterungen zum Ausfüllen des Antrages sorgfältig durchlesen! Den Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- Blockbuchstaben ausfüllen. Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen können, tragen Sie bitte unbekannt ein. In Zweifelsfällen bei Fragen werden Ihnen die Mitarbeiter/innen der Unterhaltsvorschussstelle gern behilflich sein. Die Leistung nach dem UVG wird beantragt ab: 1. Angaben zum Kind, für das die Leistungen beantragt werden Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Das Kind lebt bei seiner Mutter seinem Vater einer anderen Person, im Heim, Pflegefamilie etc. Bitte geben Sie eine detaillierte Erklärung zum Umgang zwischen Ihrem Kind und d. anderen Eltern teil ab (ggf. auf gesondertem Blatt): Aufenthalt für Kind und Elternteil mit ausländischer ohne Staatsangehörigkeit Das Kind/Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist im Besitz einer Aufenthaltsberechtigung bzw. Aufenthaltserlaubnis (bitte beifügen) Ja Nein 2. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefonnummer (bitte unbedingt angeben) Aktueller Familienstand ledig (wieder) verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft seit: Seit wann leben Sie nicht mehr mit dem anderen Elternteil in einem Haushalt: verwitwet dauernd getrennt lebend vom Ehepartner seit: geschieden vom eingetragenen Lebenspartner Anschrift des getrennt lebenden Ehegatten/eingetragenen Lebenspartners (Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort, Telefonnummer) Der Ehegatte Der eingetragene Lebenspartner lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt: Die Ehegatten/Die eingetragenen Lebenspartner i. S. d. Lebenspartnerschaftsgesetztes leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wieder herstellen will. Eine Trennung nur aus beruflichen politischen Gründen genügt hierfür nicht. Anstalten sind z. B. Krankenhäuser, Heil- und Pflegeanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungsanstalten. seit: Seite 1 von 4

2 3. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt ( Die Anlage zum Antrag ist zwingend auszufüllen!) Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Beruf Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefonnummer 4. weitere gemeinsame Kinder Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum lebt bei Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum lebt bei Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum lebt bei 5. Bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind Das Sorgerecht hat die Mutter. hat der Vater. haben beide. Die Vaterschaft ist anerkannt festgestellt. Ja Nein Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft. Ja Nein Es besteht eine Beistandschaft, Vormund Pflegschaft bei Ja Nein (Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins etc.) Aktenzeichen 6. bei Kindern, deren Eltern miteinander verheiratet sind bzw. waren Das Sorgerecht hat die Mutter. hat der Vater. haben beide. Es besteht eine Beistandschaft, Vormund Pflegschaft bei: Ja Nein (Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins etc.) Aktenzeichen Das Kind gilt als eheliches Kind, deren Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes. Ja Nein Eine Vaterschaftsanfechtungsklage ist bereits anhängig bei: (Bezeichnung des Gerichts) Aktenzeichen 7. Unterhaltszahlungen Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen? Betrag Nein Ja, monatlich in Höhe von EUR Die letzte Unterhaltszahlung erfolgte in Höhe von Betrag EUR Sind Vorauszahlungen/Abfindungszahlungen vom Unterhaltspflichtigen geleistet worden? Betrag Nein Ja, am i. H. v. EUR Für die Zeit von - bis Haben Sie auf Unterhalt verzichtet? Nein Ja (Bitte Nachweise beifügen!) Wurden unterhaltsähnliche Leistungen erbracht? Nein Ja (Musikschule, Hort, Reiten u. ä.) Betrag EUR Art! Bitte seien Sie beim Ausfüllen der Angaben zu den Unterhaltszahlungen besonders sorgfältig. Unterhaltsvorauszahlungen sind Zahlungen, die der andere Elternteil im Voraus an Sie gezahlt hat, um den Unterhalt für sein Kind zukünftig sicherzustellen. Unterhaltsähnliche Leistungen sind z. B. Übernahme von Beiträgen für Kindertagesstätten in manchen Fällen auch Sachleistungen. Seite 2 von 4

3 8. Unterhaltsverpflichtung (ggf. bitte den entsprechenden Nachweis beifügen) Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, einen Gerichtsbeschluss, einen gerichtlichen Vergleich durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung (z. B. Unterhaltsurkunde, eigene Vereinbarung) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet. Nein Ja 9. Unterhaltsrealisierung (bitte Nachweise beifügen) Haben Sie der gesetzliche Vertreter des Kindes sich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht? Nein Ja, am Art und Weise, Erfolg die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt? Nein Ja, am Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht? Nein Ja, am versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln? Nein Ja, am Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet? Nein Ja, am Welche Rechtsanwältin/Welcher Rechtsanwalt ist für Sie im Unterhaltsverfahren tätig? Name, Vorname Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefonnummer 10. Geldleistungen, die das Kind erhält Waisenbezüge, Abfindungen Schadenersatzleistungen wegen Tod eines Elternteils, Stiefelternteils eingetragenen Lebenspartners (bitte Sterbeurkunde beifügen) Waisenrente Abfindungen/ Schadenersatzleistungen Vorausleistungen bezogen von bezogen von bezogen von seit i. H. v. i. H. v. i. H. v. Kindergeld, Auslandskindergeld, kindergeldähnliche Leistungen, Leistungen Dritter Für das Kind wird gezahlt Nein Ja Diese Leistung erhält seit der Elternteil, bei dem das Kind lebt. der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt das Kind selbst. Name, Bezeichnung, Anschrift eine andere Person Erhalten Sie Ihr Kind Sozialleistungen z. B. SGB II, Grundsicherung, Wohngeld) haben Sie diese beantragt? Nein Ja Wenn ja, bitte Aktenzeichen angeben Leistungen der Jugendhilfe Nein Ja, vom Jugendamt: Beantragt Leistungen nach dem Nein Ja, vom Amt für Unterhaltssicherung: Unterhaltssicherungsgesetz Beantragt Seite 3 von 4

4 Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Für das Kind wurden bereits einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz beantragt. Bezeichnung der Behörde/Jugendamt in Nein Ja, bei Für das Kind wurden bereits einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen Bezeichnung der Behörde/Jugendamt in Nein Ja, von Ergebnis (Bitte Nachweise beifügen.) Für die Zeit von bis 11. Bankverbindung (Konto, auf das die Leistungen überwiesen werden sollen) Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut BIC (11-stellig) IBAN (22-stellig) Name der Kontoinhaber/des Kontoinhabers Falls der Kontoinhaber nicht der Antragsteller ist, bitte Anschrift angeben. 12. Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. In der Anlage zum Antrag habe ich alle mir bekannten Angaben zum Unterhaltspflichtigen angegeben. Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschussstelle alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht zu einer Ersatzpflicht bzgl. der Leistungen führt und darüber hinaus als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Das Merkblatt zum UVG, insbesondere über die Leistungen, Anspruchsvoraussetzungen und die Mitteilungspflichten habe ich erhalten. Mir ist bewusst, dass ich dessen Inhalt zu beachten habe. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gezahlte Leistungen nach dem UVG zurück zu zahlen sind. Für die Gewährung der Leistung nach dem UVG werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes und des Antragstellers auf Datenträger gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, Vormund Pfleger ausgetauscht werden. Ort, Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers 13. Als Anlage zu diesem Antrag sind beizufügen: Personalausweis Reisepass (Kopie) Geburtsurkunde des Kindes (Kopie) Einkunftsnachweise, wie z. B. Halbwaisenrente, Unterhaltszahlungen, (Bescheide bzw. Kontoauszüge) (Kopie) Bei Kindern nicht verheirateter Eltern: Vaterschaftsanerkennung (Kopie) Wenn bereits Unterhalt festgelegt wurde, bitte das Original des Unterhaltstitels vorlegen (Vergleich, Urkunde, Urteil). Bei Getrenntlebenden: Schreiben des RA über das Getrenntleben Kopie von der Erklärung zum dauernden Getrenntleben beim Finanzamt Wenn bereits Unterhalt festgelegt wurde, bitte das Original vorlegen. Bei Geschiedenen: Scheidungsurteil (Kopie) Wenn Titel über Unterhalt vorliegt (Vergleich, Urteil, Urkunde), bitte das Original vorlegen. Bei rückwirkender Antragstellung: Aufforderung zur Unterhaltszahlung an den unterhaltspflichtigen Elternteil mit Nachweis (Anschreiben + Einschreibebeleg) (Kopie) Einkommensnachweise des Kindesvaters, wenn vorhanden (Verdienstbescheinigungen, Bescheid des Jobcenters, Studienbescheinigung, BaföG-Bescheid, Ausbildungsvertrag etc.) Sonstige Unterlagen, die sich auf Kindesunterhalt beziehen Ggf. Sterbeurkunde des unterhaltspflichtigen Elternteils und Bescheid über Halbwaisenrente Hinweis: Bitte beachten Sie, dass der Antrag nur bei vollständiger Vorlage der geforderten Unterlagen bearbeitet werden kann! Antrag wird genehmigt ab: befristet bis: abgelehnt: : Unterschrift: Seite 4 von 4

5 Anlage - zum Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) für Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Angaben zum anderen Elternteil des Kindes (unterhaltspflichtiger Elternteil) Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Hinweis: Der andere Elternteil ist unterhaltsrechtlich zu überprüfen. Dafür sind die folgenden Angaben von Ihnen hilfreiche. Die Fragen beantworten Sie bitte nach bestem Wissen. Schulabschluss: Sonderschule Hauptschule kein Schulabschluss Realschule Gesamtschule Schulart nicht bekannt Gymnasium Berufsausbildung: Keine nicht bekannt Berufliche Tätigkeiten A) Der/Die Unterhaltspflichtige ist derzeit: Schüler/in / Student/in Lehre als Fachschulausbildung als Studium mit Fachrichtung abgebrochen abgebrochen abgebrochen Ausbildung/Studium anerkannt in Deutschland / Zivil-/Wehrdienstleistende/r Arbeitnehmer (siehe B) selbständig (siehe C) arbeitslos seit Bezug von ALG ALG II arbeitsunfähig seit Krankengeld erwerbsunfähig seit Rente Sozialhilfe Leistungsstelle (z. B. MAIA, JobCenter, Rententräger): Höhe der Leistungen monatlich ca. _ B) Aktuelle bzw. letzte berufliche Tätigkeit: seit/von bis Arbeitgeber: Anschrift: Aktuelles bzw. zuletzt bezogenes Einkommen monatlich ca. Beendigung aufgrund Kündigung des Arbeitgebers eigener Kündigung Gründe für die Beendigung (z. B. Ablauf eines Zeitvertrages, Betriebsaufgabe Betriebsverkleinerung) C) Selbständige Tätigkeit/Gewerbebetrieb in den letzten drei Jahren: Name und Anschrift der derzeitigen Firma: Firma existiert seit: monatliches Nettoeinkommen der/des Unterhaltspflichtigen: Sozialversicherung Krankenkasse: Rentenversicherungsträger: Sonstige Sozialversicherung: Seite 1 von 2

6 Sonstige Einkommen: aus Nebentätigkeit aus Vermietung/Verpachtung aus Kapitalvermögen aus Land- und Forstwirtschaft Einkommen monatlich ca.: Erläuterungen: Vermögen Wert Grundbesitz (Haus/Eigentumswohnung/unbebautes Grundstück auch im Ausland! Anschrift: Kapitallebensversicherung bei Sparguthaben bei Wertpapiere (Aktien/Fondsanteile) bei Girokonto Nr.: bei PKW Marke Kennzeichen: Sonstiges: Erläuterungen: Gesundheitliche Belastungen Schwerbehinderung % keine bekannt Sonstiges Weitere Unterhaltsverpflichtungen (z. B. gegenüber anderen Kindern) Name der/des Berechtigten Geburtsdaum Höhe Unterhalt Name der/des Berechtigten Geburtsdaum Höhe Unterhalt Name der/des Berechtigten Geburtsdaum Höhe Unterhalt Sonstige Angaben Schulden bei Höhe ca. Grund für Schulden Insolvenzverfahren eröffnet/beantragt Schuldnerberatung: Eidesstattliche Versicherung wurde bereits abgegeben am: Erläuterungen: Für zusätzliche Informationen benutzen Sie bitte ein separates Blatt! Ich kann keine Angaben machen, weil Unterschrift Seite 2 von 2

7 Stadt Brandenburg an der Havel Die Oberbürgermeisterin FB Jugend, Soziales und Gesundheit/ Unterhaltsvorschussabteilung Wiener Str Brandenburg an der Havel Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Belehrung über Mitwirkungspflichten - Dieses Merkblatt gibt Ihnen einen Überblick über wesentliche Bestimmungen des Unterhaltsvorschussgesetzes (UVG) und weist Sie auf Ihre Mitwirkungspflichten hin. I. Wer hat Anspruch auf Leistungen nach dem UVG? Ein Kind, bis zur Vollendung seines 12, Lebensjahres 1 das a) im Bundesgebiet bei einem seiner Elternteile lebt und der ledig, verwitwet geschieden ist der von seinem Ehegatten (eingetragenem) Lebenspartner dauernd getrennt lebt dessen Ehegatte (eingetragenem) Lebenspartner voraussichtlich länger als 6 Monate in einer Anstalt lebt. b) nicht nicht regelmäßig wenigstens in der unter Ziff. III beschriebenen Höhe Unterhalt von dem anderen Elternteil (falls dieser verstorben) ist, Waisenbezüge erhält. Kinder mit ausländischer Staatsangehörigkeit, die in Deutschland leben, haben bei Vorliegen besonderer Voraussetzungen ebenfalls Anspruch auf Unterhaltsvorschussleistungen. II. Wann besteht k e i n Anspruch auf die Unterhaltsvorschussleistung? Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn beide Elternteile in häuslicher Gemeinschaft miteinander leben (auch ohne verheiratet zu sein), das Kind nicht von einem Elternteil betreut wird, sondern z.b. bei den Großeltern, in einer anderen Familie in einem Heim lebt der Elternteil, bei dem das Kind lebt, sich weigert, die zur Durchführung des Gesetzes erforderlichen Auskünfte zu erteilen bei der Feststellung der Vaterschaft des Aufenthaltes des anderen Elternteils mitzuwirken, nicht nachweisen kann, dass er zumutbare Bemühungen unternommen hat, den unterhaltspflichtigen Elternteil zu Unterhaltszahlungen zu veranlassen der andere Elternteil seine Unterhaltspflicht durch Vorauszahlung erfüllt hat II. Wie hoch ist die Unterhaltsleistung nach dem UVG? Die Höhe des Unterhaltsvorschusses richtet sich nach dem für die betreffende Altersstufe jeweils geltenden Mindestunterhaltsbetrag nach 1612a Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB). Hierauf werden angerechnet: der Betrag eines vollen Kindergeldes für ein erstes Kind, Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils, Waisenbezüge, die das Kind erhält. Beträge unter 5,00 werden nicht gezahlt ( 9 Abs. 3 Satz 2 UVG). IV. Ab wann werden die werden die Leistungen gezahlt? Liegen die Anspruchsvoraussetzungen bereits in der Zeit vor der Antragstellung vor, kann die Unterhaltsvorschussleistung auch rückwirkend längstens für einen Kalendermonat vor dem Monat der Antragstellung gezahlt werden, wenn der allein erziehende Elternteil nachweisen kann, dass er zumutbare Bemühungen, den unterhaltspflichtigen Elternteil zu Unterhaltszahlungen zu veranlassen, unternommen hat. Die Leistung wird längstens für 72 Monate gewährt. 2 1,2 Gilt bis zum Inkrafttreten der angekündigten gesetzlichen Änderungen zu Altersbegrenzung und Leistungsdauer.

8 V. Welche Mitwirkungspflichten hat der Elternteil, bei dem das Kind lebt? Sie sind verpflichtet, sämtliche Änderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen des Kindes und der Eltern, sowie alle Tatbestände, die für die Gewährung des Unterhaltsvorschusses erheblich sein können, der UV- Selle unverzüglich anzuzeigen. Bitte setzen Sie sich daher unverzüglich mir Ihrer/Ihrem Sachbearbeiter/In in Verbindung, insbesondere wenn: die Vaterschaft nach Antragstellung beurkundet gerichtlich festgestellt wird das Kind aus der häuslichen Gemeinschaft ausscheidet, Sie einen Umzug planen, Sie heiraten eine gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft eintragen lassen wollen, Sie die häusliche Gemeinschaft mit dem anderen Elternteil aufnehmen Sie in einer Partnerschaft mit dem anderen Elternteil in getrennten Wohnungen leben, der andere Elternteil freiwilligen Wehrdienst leistet; Ihnen der bisher unbekannte Aufenthalt andere persönliche Veränderungen des anderen Elternteils bekannt werden; der andere Elternteil Unterhalt für das Kind zahlen will bereits zahlt, der andere Elternteil eine Mitbetreuung und Fürsorge ausübt und sich im Alltag an der Pflege und der Erziehung des Kindes beteiligt, der andere Elternteil verstorben ist, sich Ihre Bankverbindung ändert (nur schriftlich); Wenn Sie Veränderungen nicht umgehend mitteilen, handeln sie ordnungswidrig. Die Ordnungswidrigkeit kann mit einer Geldbuße bis zu 1000 geahndet werden. VI. In welchen Fällen muss die UVG-Leistung ersetzt zurückgezahlt werden? 1. Die UVG-Leistung muss von Ihnen ersetzt werden, wenn Sie bei der Antragstellung vorsätzlich grob fahrlässig falsche unvollständige Angaben gemacht haben eine Veränderung in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich ist nicht nicht rechtzeitig mitgeteilt haben gewusst haben wissen mussten, dass dem Kind die Unterhaltsvorschussleistung nicht nicht in der gezahlten Höhe zustand. 2. Der Unterhaltsvorschuss muss zurück gezahlt werden, wenn das Kind nach Antragstellung von dem anderen Elternteil in einem Monat Unterhalt erhalten hat, für den auch Unterhaltsvorschuss gewährt wurde und dieser nicht auf diese Leistung angerechnet worden ist, Waisenbezüge erhalten hat, die bei der Berechnung des Unterhaltsvorschusses hätten angerechnet werden müssen VII. Wie wirkt sich die Leistung nach dem UVG auf andere Sozialleistungen aus? Die Unterhaltsvorschussleistung wird u.a. angerechnet, wenn das Kind Sozialgeld erhält, bei der Berechnung von Wohngeld, bei der Berechnung von Kinderzuschlag. Ich habe eine Ausfertigung dieses Merkblattes erhalten, gelesen und verstanden. Ort, Unterschrift Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz