ERI NIGERIA Application form for reintegration support

Transkript

1 File number: ERI NIGERIA Application form for reintegration support EN: This form needs to be filled in by the referring institution (return counseling agency / local authority), signed and sent to: reintegration@bamf.bund.de (Subject: ERI NIG, name of returnee) along with scans of the following documents: - Identity document (e.g. passport, passport substitute, EU laisser passer, visa), - residence document (e.g. residence title, toleration permit, laisser passer). If assistance is also requested for the applicant s dependents, scans of their identity and residence documents must also be included. After examination the BAMF will confirm the eligibility and forward this application to the Service Provider. DE: Die Rückkehrberatungsstelle / Ausländerbehörde wird gebeten, mit dem Rückkehrer den Antrag auszufüllen und diesen unterschreiben zu lassen. Bitte senden Sie den Antrag mit folgenden eingescannten Unterlagen: - Identitätsdokument (z.b. Nationalpass, Passersatzpapier, EU-Laissez-Passer, Visum) - Aufenthaltsdokument (z.b. Duldung, Grenzübertrittsbescheinigung) per an: reintegration@bamf.bund.de (Betreffzeile: ERI NIG, Name des Rückkehrers). Sofern für weitere Familienmitglieder eine Förderung beantragt wird, müssen diese Unterlagen auch für die Familienmitglieder eingereicht werden. Nach Prüfung bestätigt das BAMF die Förderfähigkeit und leitet den Antrag gleichzeitig an den Dienstleister im Rückkehrland weiter. 1. Personal information of the applicant First name applicant Last name(s) applicant Contact details applicant (address, , phone number) Gender female male Date of birth Place of birth (city, district) Religion (if applicable) Ethnicity (if applicable) Nationality Identity documents in possession Contact person in Europe Name: Address: Country: Relationship with the applicant: Date of arrival in Europe (dd/mm/jj) Asylum background Yes No At what stage of the asylum procedure is the applicant V-number ERI Nigeria Reintegration support - Maatwerk bij Terugkeer Page 1 of 5

2 2. Applicant and Dependents Returning Single person Single person with child(ren) Family without children Family with children Last Name First Name Relationship to applicant Date and place of birth V-number Nationality Vulnerable groups 1 Level of education of the applicant and of his/her spouse (consider diploma obtained) Applicant Spouse No formal education No formal education Primary school Secondary school Vocational education Higher school / University Specific training / skills (specify): Primary school Secondary school Vocational education Higher school / University Specific training / skills (specify): Work experience and competences/skills of the applicant and of his/her spouse Languages (Mother tongue first) Level (applicant) Very Good Poor good Very good Level (spouse) Good Poor 1 Mention if the applicant and/or dependents belong to one of the following groups: single parents with children, victims of trafficking, unaccompanied minors, medical cases, elderly cases (50+) ERI Nigeria Reintegration support - Maatwerk bij Terugkeer Page 2 of 5

3 3. Return information (Approximate) Date of return Destination country and final destination (city, district) Does the destination differ from the place of origin? No Yes Social network of the applicant in country of origin Nuclear family Extended family Friends None Other Contact person in place of return Name: Address: Relationship with the applicant: Description of the relationships with the local social network (for example expected support) ERI Nigeria Reintegration support - Maatwerk bij Terugkeer Page 3 of 5

4 4. Requested reintegration assistance ERI European Re-integration Instrument Assistance Description Airport pick-up Temporary housing Vocational training and education Medical / psychological assistance Legal, administrative assistance Assistance in accessing labour market Assistance with setting up small scale business Family Tracing Other ERI Nigeria Reintegration support - Maatwerk bij Terugkeer Page 4 of 5

5 5. Data use protection / Datenschutz EN: Your application may only be processed if you have agreed with the following declaration. DE: Ihr Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn die nachfolgenden Erklärung angekreuzt ist. I/We hereby agree that the personal data which I/we have given during the application for return and reintegration assistance, be collected, stored in records and files, used and forwarded by the ERI project Service Provider and the respective EU Member State Institution (EUMSI) in order for me to check eligibilty and to participate in the ERI-project and for its evaluation. My consent is subject to observance of the data protection laws applicable. I have been informed that my application can not be processed without this declaration of consent. Mit der Weitergabe, Nutzung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten, die im Rahmen des Antragsverfahrens erhoben werden, zur Prüfung der Förderfähigkeit und zur Teilnahme am ERI-Projekt einschließlich dessen Evaluierung bin ich/sind wir einverstanden, sofern die datenschutz-rechtlichen Bestimmungen eingehalten werden. Mir/uns ist bekannt, dass ohne meine/unsere Einverständniserklärung mein/unser Antrag nicht bearbeitet wird. EN: The following declaration is voluntary. It will not influence whether your application will be processed. DE: Die nachfolgende Einverständniserklärung ist freiwillig und hat keinen Einfluss auf die Bearbeitung Ihres Antrages. I/We hereby give my/our consent that information on my reintegration progress will be sent to my return counsellor for information in order to improve their counselling services. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass nach meiner Ausreise Informationen über meinen Reintegrationsverlauf meinem Rückkehrberater zur Information zugeleitet werden, um die künftige Beratungsarbeit zu verbessern. In this application I/we have given all information fully and according to the truth. Ich/wir bestätige(n) die Richtigkeit der im Antrag angegebenen Daten und Inhalte. Date / Datum Signature / Unterschrift (Applicant / Antragsteller) Date / Datum Signature / Unterschrift (Spouse and other adult family members/ Ehegatte und weitere erwachsene Familienangehörige) Referral organisation (e.g. return counselling agency, local authoritiy) / antragsübermittelnde Stelle (z.b. Rückkehrberatungsstelle, Ausländerbehörde): Referring institution Antragübermittelnde Stelle (Bezeichnung, Anschrift) Case worker / Bearbeiter(in) Datum, Unterschrift To be filled in by Maatwerk or Idia Renaissance ERI Reference number:. ERI Nigeria Reintegration support - Maatwerk bij Terugkeer Page 5 of 5