Gewährungszeitraums. Anzahl der Personen nicht mehr im Haushalt seit (Tag/Monat/Jahr) neu im Haushalt seit (Tag/Monat/Jahr)

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1 Antrag auf Weiterbewilligung der Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) - Arbeitslosengeld II / Sozialgeld - Füllen Sie bitte den Antragsvordruck (ohne die grau unterlegten Felder) in Druckbuchstaben aus. Die Antragsformulare finden Sie auch im Internet unter unter der Rubrik "Vordrucke / Formulare > Download > Leistungen". Tag der Antragstellung des WBA Dienststelle Team Ende des laufenden Gewährungszeitraums Eingangsstempel Hinweise für die Sachbearbeitung Antrag vollständig angenommen am Arbeitsaufnahme am Anlage EK/Einkommensbescheinigung ausgehändigt Erste Lohn-/Gehaltszahlung am sonstiges (z.b. Schulausbildung/Studium/Berufsausbildung) ab (Hz. Datum) Die Antragstellerin/der Antragsteller hat sich ausgewiesen durch: Bundespersonalausweis Pass Sonstige Ausweispapiere (Hz. Datum) Nummer der Bedarfsgemeinschaft/Aktenzeichen Familienname/ggf. Geburtsname, Vorname Geburtsdatum der Antragstellerin/des Antragstellers 1. Weitere Personen im Haushalt/Persönliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers 1a Angaben zu den Personen im Haushalt In meinem Haushalt lebt/leben weitere Personen *) Ist eine Person oder sind mehrere Personen Ihrer Haushaltsgemeinschaft ein- bzw. ausgezogen? Wenn ja, tragen Sie bitte die Anzahl der Personen und das Datum des Ein- bzw. Auszugs ein: Anzahl der Personen nicht mehr im Haushalt seit (Tag/Monat/Jahr) neu im Haushalt seit (Tag/Monat/Jahr) Füllen Sie bitte bei Einzug von Verwandten oder Verschwägerten (z. B. Großeltern, Geschwister, Onkel, Tante, Neffe) Anlage HG aus. Bei Einzug von nicht verwandten Personen füllen Sie bitte Anlage VE aus. 1b Angaben zu den Personen der Bedarfsgemeinschaft*) Zu meiner Bedarfsgemeinschaft gehört/gehören weitere Personen *) Ist eine Person oder sind mehrere Personen Ihrer Bedarfsgemeinschaft ein- bzw. ausgezogen? Wenn ja, tragen Sie bitte die Anzahl der Personen und das Datum des Ein- bzw. Auszugs ein: Name Vorname Eingezogen am Ausgezogen am Bitte legen Sie eine Meldebescheinigung für jede Person vor, die zur Bedarfsgemeinschaft hinzugekommen ist, und füllen Sie bitte die Anlage WEP, für Kinder unter 15 Jahren die Anlage KI, aus. Zusätzlich werden die Anlagen EK und VM benötigt. Name Vorname Eingezogen am Ausgezogen am Hinweis: Bitte Änderungen angeben, die seit letztmaliger Antragstellung eingetreten sind, soweit diese noch nicht dem Jobcenter mitgeteilt wurden. Angaben zu den Einkommensverhältnissen (Abschnitt 4) sind immer erforderlich. JC BLK WBA Stand Seite 1 von 8

2 Hinweis: Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden aufgrund der Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben. 1c Änderungen zu den persönlichen Daten der Antragstellerin/des Antragstellers Hat sich die Wohnanschrift, die Telefonnummer, die -Adresse geändert? Wenn ja, Änderungen bitte nachfolgend eintragen. Straße, Hausnummer ggf. wohnhaft bei wem Postleitzahl Wohnort Telefonnummer *) -Adresse*) Hat sich Ihre Bankverbindung geändert? BIC IBAN bei Kreditinstitut Name des Kontoinhabers 2. Änderungen in den persönlichen Verhältnissen Haben sich bei den Personen der Bedarfsgemeinschaft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen nach Abschnitt 2a bis f ergeben? 2a Änderung hinsichtlich des Familienstandes seit Vorname/n Art der Änderung 2b Schülerin/Schüler 2c Beginn Ende (Tag/Monat/Jahr) Vorname Beginn Ende (Tag/Monat/Jahr) Vorname Legen Sie bitte bei Personen ab dem 15. Lebensjahr jeweils eine Schulbescheinigung vor. Studentin/Student Beginn Ende (Tag/Monat/Jahr) Vorname Beginn Ende (Tag/Monat/Jahr) Vorname Legen Sie bitte jeweils eine Studienbescheinigung vor. 2d Berufliche Ausbildung 2e Beginn Ende (Tag/Monat/Jahr) Vorname Beginn Ende (Tag/Monat/Jahr) Vorname Legen Sie bitte jeweils den Ausbildungsvertrag vor. Unterbringung in einer stationären Einrichtung*) vom bis (Tag/Monat/Jahr) Vorname/n Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. 2f Erwerbsfähigkeit *) Haben sich bei den Personen der Bedarfsgemeinschaft ab 15 Jahren Änderungen hinsichtlich der Erwerbsfähigkeit ergeben (erwerbsfähig ist, wer gesundheitlich in der Lage ist, eine Tätigkeit von mindestens 3 Stunden täglich auszuüben)? Wenn ja, jetzt erwerbsfähig seit Vorname/n nicht mehr erwerbsfähig seit Vorname/n JC BLK WBA Stand Seite 2 von 8

3 3. Angaben für die Gewährung eines Mehrbedarfes Die Angaben zu Abschnitt 3a bis f sind freiwillig und nur erforderlich, sofern ein Mehrbedarf für eine Person der Bedarfsgemeinschaft jetzt neu beansprucht wird. 3a Schwangere haben einen Anspruch auf Mehrbedarf. *) Geben Sie den voraussichtlichen Entbindungstermin an (Tag/Monat/Jahr). Vorname/n Bitte legen Sie geeignete Nachweise vor. *) 3b Sind Sie bzw. Personen der Bedarfsgemeinschaft alleinerziehend? 3c Haben Sie bzw. Personen der Bedarfsgemeinschaft eine Behinderung und erhalten Sie bzw. erhält sie/er Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach 33 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) sowie sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Platzes im Arbeitsleben oder Eingliederungshilfen nach 54 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII)? Wenn ja, seit (Tag/Monat/Jahr) Vorname/n Legen Sie bitte den aktuellen Bewilligungsbescheid vor. 3d Benötigen Sie bzw. Personen der Bedarfsgemeinschaft aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändigere Ernährung? *) Wenn ja, seit (Tag/Monat/Jahr) Vorname/n Füllen Sie bitte Anlage MEB aus. 3e Sind Sie bzw. Personen der Bedarfsgemeinschaft nicht erwerbsfähig und Inhaber eines Ausweises (nach 69 Abs. 5 SGB IX) mit dem Merkzeichen G? Wenn ja, seit (Tag/Monat/Jahr) Vorname/n Legen Sie bitte den entsprechenden amtlichen Ausweis vor. 3f Besteht bei Ihnen bzw. bei Personen der Bedarfsgemeinschaft ein laufender besonderer Bedarf aufgrund eines besonderen Lebensumstands (z. B. Kosten zur Wahrnehmung des Umgangsrechts bei getrennt lebenden Eltern)? *) Wenn ja, füllen sie bitte Anlage BEBE aus. 4. Aktuelle Angaben zu den Einkommensverhältnissen 4a Erzielen Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft Einkommen aus Erwerbstätigkeit? Bei Erwerbseinkommen aus unselbständiger Tätigkeit lassen Sie bitte außerdem die Einkommensbescheinigung von dem Arbeitgeber/den Arbeitgebern ausfüllen oder legen Sie eine Verdienstabrechnung vor. Name des Arbeitgebers Die Tätigkeit wird/wurde als Ferienjob ausgeübt Firmensitz Name des Arbeitgebers Die Tätigkeit wird/wurde als Ferienjob ausgeübt Firmensitz 4b Erzielen Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft Einkommen aus einer selbständigen Tätigkeit (auch in der Land- und Forstwirtschaft)? Bei Erwerbseinkommen aus selbständiger Tätigkeit füllen Sie bitte Anlage EKS und Anlage EK aus. 4c Üben Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft eine nebenberufliche, gemeinnützige oder ehrenamtliche Tätigkeit aus, für die (steuerfreie Aufwandsentschädigungen gezahlt werden? Bitte legen Sie Nachweise über die konkrete Tätigkeit, die Höhe der Aufwandsentschädigung und die in diesem Zusammenhang entstehenden Aufwendungen vor. JC BLK WBA Stand Seite 3 von 8

4 Art der Tätigkeit Art der Tätigkeit 4d Erhalten Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft Einkommen aus Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III)? Bitte legen Sie eine Kopie des Bewilligungsbescheides der Agentur für Arbeit vor. Bemessungsentgelt (Euro/Tag) Bewilligungszeitraum (von bis) Arbeitslosengeld (Euro/Tag) 4e Erzielen Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft Einkommen aus Rente aus der gesetzlichen Sozialversicherung (z.b. Altersrente, Knappschaftsausgleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente), Betriebsrente oder Pension? Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor. monatliche Höhe in Rentenart Euro monatliche Höhe in Rentenart Euro 4f Erhalten Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft Sachbezüge (z.b. kostenfreie Verpflegung)? Bitte legen Sie einen Nachweis über Art und Umfang der erhaltenen Sachbezüge vor. Art der Sachbezüge Art der Sachbezüge 4g Erzielen Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft weitere laufende, regelmäßige Einnahmen? Bitte tragen Sie bitte die Art der Einnahmen sowie die monatliche Höhe in die nachfolgende Tabelle ein und legen entsprechende Nachweise vor. Einnahmen aus Vermietung, Untervermietung oder Verpachtung (auch aus Land- und Forstwirtschaft) sonstige Entgeltersatzleistungen (z.b. Übergangsgeld, Krankengeld) Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz oder Opferentschädigungsgesetz Wohngeld, Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) sonstige laufende Einnahmen (z.b. Elterngeld, Pflegegeld, Trinkgelder, Betreuungsgeld) Einkommens- /Leistungsart Einkommens- /Leistungsart Einkommens- /Leistungsart monatliche Höhe in Euro monatliche Höhe in Euro monatliche Höhe in Euro 4h Erzielen Sie oder ein Mitglied der Bedarfsgemeinschaft einmalige Einnahmen und unregelmäßige Einnahmen (z.b. Steuererstattungen, Insolvenzgeld, sonstige Kapitalerträge? *) Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor. Einkommenshöhe Einkommensart Zahlungseingang am 4i Erzielen Sie oder ein Mitglied der Bedarfsgemeinschaft Einnahmen aus Kindergeld? *) Bitte legen Sie einen Kontoauszug mit der Kindergeldzahlung oder den Kindergeldbescheid vor. Name der/des Kindergeldberechtigten *) Name des Kindes mtl. Höhe des Kindergeldes Euro Name der/des Kindergeldberechtigten *) Name des Kindes mtl. Höhe des Kindergeldes Euro JC BLK WBA Stand Seite 4 von 8

5 4j Absetzungen vom Einkommen Haben sich die Absetzungen gegenüber den in der Anlage EK gemachten Angaben verändert? Wenn ja, folgende Änderungen sind eingetreten: Name der Person Name der Person Art der Absetzung Art der Absetzung mtl. Höhe in Euro mtl. Höhe in Euro 5. Änderungen in den Vermögensverhältnissen Haben sich Änderungen in Ihren Vermögensverhältnissen oder in denen der weiteren Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft ergeben? *) Wenn ja, bei welcher Person ist die Änderung eingetreten? Bitte füllen Sie die Anlage VM aus und fügen Sie die Kontoauszüge der letzten 3 Monate bei. 6. Änderungen zur Sozialversicherung Haben sich Änderungen hinsichtlich der Kranken-, Pflege- oder Rentenversicherung ergeben? Wenn ja, welche Seit (Tag/Monat/Jahr) Vorname/n 7. Änderungen bei den sonstigen Ansprüchen gegenüber Dritten (z. B. Unterhaltsansprüche oder Schadensersatzansprüche) Haben sich Änderungen bei den sonstigen Ansprüchen gegenüber Dritten ergeben (siehe 7a-b)? 7a Wenn eine oder mehrere Änderungen eingetreten sind, füllen Sie bitte die entsprechende Anlage UH aus: *) Ich lebe bzw. meine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner lebt getrennt von der Ehegattin/vom Ehegatten bzw. von der eingetragenen Lebenspartnerin/vom eingetragenen Lebenspartner. Füllen Sie bitte Anlage UH1 aus. Ich bzw. meine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner war bereits verheiratet und diese Ehe wurde geschieden bzw. diese Lebenspartnerschaft wurde aufgelöst. Füllen Sie bitte Anlage UH1 aus Eine nicht verheiratete Person in der Bedarfsgemeinschaft ist schwanger oder betreut ein nicht eheliches Kind unter 3 Jahren und kann deshalb nicht arbeiten. Füllen Sie bitte Anlage UH2 aus. Eine Person in der Haushaltsgemeinschaft hat einen Elternteil außerhalb der Bedarfsgemeinschaft und - ist unter 18 Jahre oder - zwischen 18 und 24 Jahren und in Schul- oder Berufsausbildung oder will eine solche in Kürze beginnen Füllen Sie bitte Anlage UH3 aus. Antragsteller/in hat einen Elternteil außerhalb der Bedarfsgemeinschaft und ist unter 18 Jahre oder zwischen 18 und 24 Jahren und in Schul- oder Berufsausbildung oder will eine solche in Kürze beginnen. Füllen Sie bitte Anlage UH4 für jeden Elternteil außerhalb des Haushaltes aus. 7b Ein Mitglied der Bedarfsgemeinschaft hat einen gesundheitlichen Schaden erlitten (z. B. durch Arbeits-, Verkehrs-, Spiel- oder Sportunfall, ärztlichen Behandlungsfehler, tätliche Auseinandersetzung) und ist deshalb hilfebedürftig geworden. *) Füllen Sie bitte Anlage UF aus. 7c Ein Mitglied der Bedarfsgemeinschaft hat Ansprüche gegen Dritte, z. B. vertragliche Zahlungsansprüche vertragliche Schadensersatzforderungen? *) Wenn ja, geben Sie bitte den zutreffenden Anspruch an und legen entsprechende Nachweise vor. 8. Änderungen bei den Kosten für Unterkunft und Heizung Haben sich Änderungen bei den Kosten für Unterkunft und Heizung ergeben? Wenn Änderungen eingetreten sind, oder Sie noch keine aktuellen Nachweise für die Kosten der JC BLK WBA Stand Seite 5 von 8

6 Unterkunft des aktuellen Kalenderjahres eingereicht haben, machen Sie bitte folgende Angaben: Höhe der Grundmiete (ohne Garage, Stellplatz und Nebenkosten) Höhe der Schuldzinsen *) ohne Tilgungsraten (nur bei Eigentum) Höhe der Heizkosten Höhe der Nebenkosten Höhe der sonstigen Wohnkosten *) Legen Sie bitte die entsprechenden Nachweise (z. B. Mietvertrag/-bescheinigung, Heiz-, Nebenkostenabrechnung) vor. 9. Leistungen für Bildung und Teilhabe Für mich mein Kind meine Kinder Name Vorname Geburtsdatum beantrage ich Leistungen aus dem Bildungs- und Teilhabepaket nach 28 SGB II für eintägige Ausflüge der Schule / Kindertageseinrichtung für die unter 9. lfd. Nr. genannte Person Bitte legen Sie die Bestätigung der Schule bzw. der Kindertageseinrichtung über Art, Dauer und Kosten des Ausfluges vor. eine allgemein- oder berufsbildende Schule eine Kindertageseinrichtung Name der Schule/Einrichtung Anschrift der Schule/Einrichtung mehrtägige Klassenfahrten für die unter 9. lfd. Nr. genannte Person Bitte eine Bestätigung der Schule bzw. der Kindertageseinrichtung über Art, Dauer und Kosten der Klassenfahrt vorlegen. persönlichen Schulbedarf für die unter 9. lfd. Nr. genannte Person Bei Besuch einer allgemeinbildenden Schule fügen Sie bitte zur Einschulung und ab Vollendung des 15. Lebensjahres einen Nachweis über den Schulbesuch (Schulbescheinigung) bei. Schülerbeförderungskosten für die unter 9. lfd. Nr. genannte Person Entstehen Kosten für die Schülerbeförderung, die nicht von einem Dritten (z.b. Schulamt) finanziert werden? Die Kosten hierfür betragen Euro im Monat im Quartal im Halbjahr im Jahr. Bitte fügen Sie einen Nachweis über die Kosten bei. ergänzende angemessene Lernförderung für die unter 9. lfd. Nr. genannte Person Bitte die von der Schule ausgefüllte Anlage Bestätigung der Schule über die Notwendigkeit von Lernförderung beifügen. (Name und Anschrift des Leistungsanbieters) JC BLK WBA Stand Seite 6 von 8

7 Die Kosten hierfür betragen Euro im Monat im Quartal im Halbjahr im Jahr. Bitte fügen Sie einen Nachweis über die Kosten bei, sofern bereits vorhanden. gemeinschaftliche Mittagsverpflegung in der Schule (Name der Schule) Kindertageseinrichtung (Name der Kindereinrichtung) Die unter 9. für lfd. Nr. genannte Person nimmt regelmäßig an dem in der Schule angebotenen gemeinschaftlichen Mittagessen teil. besucht im Zeitraum von bis eine Kindertageseinrichtung und nimmt am gemeinschaftlichen Mittagessen teil. (Name und Anschrift des Leistungsanbieters/Essenversorgers) Hinweis: Besucht Ihr Kind während der Ferienzeiten den Hort und erfolgt dort die Versorgung durch einen anderen Essenanbieter, so ist dies gesondert mitzuteilen. zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben für die unter 9. lfd. Nr. genannte Person Die unter 9. genannte Person nimmt im Zeitraum vom bis an folgender Aktivität teil: (Aktivität/Vereinsmitgliedschaft) (Name und Anschrift des Leistungsanbieters/Vereins) Die Kosten hierfür betragen Euro im Monat im Quartal im Halbjahr im Jahr. Bitte fügen Sie einen Nachweis über die Kosten bei. Einwilligung nach 67 Satz 1 Nr. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) zur Offenbarung/Weiterleitung personenbezogener Daten im Sinne des 35 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 4 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) Aufgrund der beantragten Leistungen für Bildung und Teilhabe gemäß 28 Zweites Buch Sozialgesetzbuch (SGB II willige(n) ich (wir) ein, dass eine Information über meine Leistungsbewilligung (Art und Dauer der Bewilligung) sowie über die Einstellung meines Leistungsbezuges - einschließlich der erforderlichen personenbezogenen Daten (z.b. Name, Geburtsdatum und Anschrift) vom Jobcenter Burgenlandkreis erfasst und an den Leistungsanbieter der Teilhabeleistungen weitergegeben werden. Dies erfolgt zu dem Zweck, dem Leistungserbringer die Absicherung der Bezuschussung des Mehrbedarfes durch das Jobcenter zu ermöglichen. Ort, Datum Unterschrift Ort, Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjähriger Antragstellerinnen/Antragsteller Bei Kindern bis zur Vollendung des 3. Lebensjahres Mein Kind wird meine Kinder werden betreut z.b. in einer Kita/durch Verwandte/durch den anderen Elternteil/etc Name, Vorname des Kindes Betreuung durch JC BLK WBA Stand Seite 7 von 8

8 Da Sie die Leistungen beantragen, wird von der Vermutung ausgegangen, dass Sie auch die Vertretung Ihrer Bedarfsgemeinschaft übernommen haben. Diese gilt nicht mehr, wenn Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Jobcenter erklären, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen ( 38 SGB II). Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht oder nicht unverzüglich mitteilen, müssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft nicht nur mit der Erstattung der zu Unrecht erhaltenen Leistungen rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus. Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten, z. B. über Beschäftigungszeiten, Kapitalerträge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitsförderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen erhalten. Das Merkblatt SGB II Grundsicherung für Arbeitsuchende (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld) habe ich erhalten und kenne dessen Inhalt. Folgende Anlagen sind dem Weiterbewilligungsantrag beigefügt: Anlage WEP Anzahl Anlage EK Anzahl Anlage UH1 Anzahl Anlage KI Anzahl EK-Bescheinigung Anzahl Anlage UH2 Anzahl Anlage HG Anzahl Anlage EKS Anzahl Anlage UH3 Anzahl Anlage VE Anzahl Anlage VM Anzahl Anlage UH4 Anzahl Anlage MEB Anzahl Anlage UF Anzahl Anlage BEBE Anzahl Anlage auswärtige Tätigkeit Anzahl Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind. Ich bin damit einverstanden, dass die Daten, die von der Bundesagentur für Arbeit zur Gewährung des Arbeitslosengeldes erhoben und verarbeitet wurden, im Rahmen dieser Antragstellung durch das Jobcenter verwendet werden dürfen. Diese Einwilligungserklärung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Künftige Änderungen (insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie des Umfangs der Erwerbsfähigkeit) werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen. Ort/Datum Unterschrift Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjähriger Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zuständigen Jobcenters vorgenommenen Änderungen bzw. Ergänzungen in den Abschnitten: Ort/Datum Unterschrift Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjähriger Ist eine Betreuerin/ein Betreuer vom Vormundschaftsgericht bestellt? Wenn ja, durch AZ: Wirkung der Betreuung Bitte Nachweise vorlegen. Ort/Datum Unterschrift Betreuerin/Betreuer JC BLK WBA Stand Seite 8 von 8