FRAGEBOGEN. Angaben zum Kind. Name: Vorname: Geburtsdatum: Telefon: / PLZ / Wohnort: Straße: Nr.: Beruf bzw. Schulausbildung:

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1 Prof. Dr. Friedrich Linderkamp Institut für Sonderpädagogik, Prävention und Rehabilitation; Rehabilitationspsychologie FRAGEBOGEN Bitte beantworten Sie alle Fragen nach bestem Wissen. Bitte lassen Sie keine Frage aus. Alle Angaben werden absolut vertraulich behandelt. Falls für die Antworten der Platz nicht ausreicht, legen Sie bitte ein gesondertes Blatt bei. Bitte legen Sie bestehende (psychologische, medizinische, schulische, ergo-, heilpädagogische u.ä.) Gutachten in Kopie bei Angaben zum Kind Name: Geburtsdatum: PLZ / Wohnort: Vorname: Telefon: /_ Straße: Nr.: Beruf bzw. Schulausbildung: Aus welchem Grunde wird die Untersuchung gewünscht? Seit wann bestehen die beobachteten Schwierigkeiten?

2 Angaben zur Familie Name Vorname Geburtsdatum erlernter Beruf / ohne Berufsausb. aktuelle Tätigkeit besondere Krankheiten Vater Mutter Geschwister: 1 Geschwister: 2 Geschwister: 3 Sonstige Personen im Haushalt: Wohnverhältnisse Wie viele Personen leben im Haushalt? Personen Wie viele Wohnräume hat die Wohnung? Wohnräume Wie groß ist die Wohnung? m 2 Hyperaktivitätsstörungen (ADHS). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

3 Welche zusätzlichen, auf Seite 1 nicht erwähnten, Auffälligkeiten bestehen? Geben Sie bitte bei den zutreffenden Bereichen an, von wann bis wann die Schwierigkeiten angedauert haben bzw. ob sie noch andauern. Beispiel: Stottern trat ungefähr mit 4 Jahren und 3 Monaten erstmalig auf und hörte mit 5 Jahren und 1 Monat auf. Stottern (4;3 5;1) nein ja ja von bis nein von bis Augenfehler: ; - ; Schulschwierigkeiten: ; - ; Körperbehinderung: ; - ; Lesen: ; - ; Hörfehler: ; - ; Schreiben: ; - ; Sprachstörung: ; - ; Rechnen: ; - ; Lispeln: ; - ; grobmotorische Probleme: ; - ; Stammeln: ; - ; feinmotorische Probleme: ; - ; Stottern: ; - ; ; - ; Sonstiges (bitte eintragen) ; - ; _ ; - ; ; - ; _ ; - ; Nähere Erklärungen: Traten bei den Eltern des Kindes Entwicklungsprobleme (z.b. im Bereich Sprache, Motorik), Schulleistungs-, Verhaltens- oder emotionale Probleme im Kindesalter auf? Mutter: keine folgende Jahre - Jahre von Alter Jahre - Jahre bis Vater: keine folgende Jahre - Jahre Jahre - Jahre

4 Welche Krankheiten hat Ihr Kind bisher durchgemacht? (einschließlich Unfällen, insbesondere chronische Krankheiten wie Asthma, Diabetes, Neurodermitis, Lebensmittelallergien): Krankheit Alter Krankenhausaufenthalt Wo? / Dauer? ; Schwierigkeiten nach dem Krankenhausaufenthalt? Welche? / Dauer? ; ; Haben Sie früher schon einmal wegen der genannten Schwierigkeiten ärztlichen, psychologischen oder pädagogischen Rat gesucht? Bei wem? Wann? Warum? Ergebnis Berichte, Gutachten u. ä. bitten wir beizufügen. Zur Partnerschaft der Eltern 1 ) a) Wann entstand die Partnerschaft der Eltern? Monate Jahre vor Geburt des Kindes (zutreffendes bitte ankreuzen) b) Wie lange dauert(e) die Partnerschaft an? bis heute? Wochen Monate Jahre (zutreffendes bitte ankreuzen) Dauer der Partnerschaft insgesamt? Wochen Monate Jahre (zutreffendes bitte ankreuzen)

5 c) Ist der aktuelle Vater der leibliche Vater des Kindes? Vaterrolle seit Wochen Monate Jahren (zutreffendes bitte ankreuzen) d) Ist die aktuelle Mutter die leibliche Mutter des Kindes? Mutterrolle seit Wochen Monate Jahren (zutreffendes bitte ankreuzen) Zur Entwicklung des Kindes 2 ) Schwangerschaft a) Traten während der Schwangerschaft Beschwerden durch Krankheiten, vor allem Virusinfektionen wie z.b. Röteln, Mumps, Masern, Windpocken, Toxoplasmose auf? Röteln Masern Mumps Toxoplasmose Windpocken Sonstige: b) War das Kind gewünscht? Mutter: Vater: c) Welchen Belastungen war die Mutter während der Schwangerschaft ausgesetzt? (z.b. Arbeitsbelastung, Partnerstreit, o.ä.) keinen folgenden d) drohende Frühgeburt? frühzeitige Wehen?

6 3 ) Geburt a) Geburt zum errechneten Zeitpunkt? Wochen zu früh zu spät (zutreffendes bitte ankreuzen) b) Normale Geburt? Zangengeburt Saugglocke Kaiserschnitt Nabelschnurumschlingung: Sauerstoffmangel beim Kind (Asphyxie) mechanische Verletzungen am Kopf Sonstiges c) Geburtsgewicht: g Größe bei der Geburt: cm 4 ) Sind Ihnen gleich nach der Geburt Besonderheiten an dem Kind aufgefallen? (z.b. Krampfanfälle, Atemstörungen, Saug- und Schluckstörungen, Ernährungsschwierigkeiten)? keine folgende 5 ) a) Wann konnte das Kind frei, d. h. ohne Unterstützung, sitzen? Monate b) Wann konnte es laufen? an der Hand: c) allein: Monate Monate

7 6 ) In welchem Alter sprach Ihr Kind... a) die ersten Worte? Monate b) die ersten Zweiwort-Sätze? Monate c) in ersten ganzen Sätzen? Monate 7 ) a) In welchem Alter war es trocken? Monate b) In welchem Alter war es ganz sauber? Monate 8 ) Gab es beim Zahnen Schwierigkeiten? leichte mittel starke sehr starke 9 ) Hat das Kind getrotzt? im Alter von ; Jahren bis ; Jahren besondere Schwierigkeiten: 10 ) Auffälligkeiten des Kindes im Umgang mit: a) älteren Kindern : b) Gleichaltrigen: : c) jüngeren Kindern: : d) Geschwistern: : e) Eltern: : f) fremden Personen: :

8 11 ) Wie verhält sich das Kind beim Spielen? a) allein: b) mit anderen: 12 ) Besuch des Kindergartens a) Besuchte Ihr Kind einen Kindergarten oder eine vergleichbare Einrichtung? im Alter von ; Jahren bis ; Jahren b) Gab es Auffälligkeiten? keine folgende: : 13 ) Schulbesuch a) Geht das Kind zur Schule? : Schule: Klassenstufe: Schulform: b) Erfolgten Zurückstellungen vom Schulbesuch? Grund:

9 c) In welchem Alter und in welcher Schule erfolgte die Einschulung? ; Jahre in: d) Gab es Schwierigkeiten? Grund: e) Noten des letzten Schulzeugnisses vom (Datum) (Bitte eintragen oder Zeugniskopie beilegen.) Fach Note Fach Note Dieser Fragebogen wurde ausgefüllt von (bitte Verwandtschaftsverhältnis angeben): am: Datum Anmerkungen

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