Sepsis update. 3. Fortbildungstag des Forums Klinische Notfallmedizin SGNOR und der SIN 31. Oktober 2012

Transkript

1 Sepsis update 3. Fortbildungstag des Forums Klinische Notfallmedizin SGNOR und der SIN 31. Oktober 2012 Simon Ritter, Oberarzt mev Innere Medizin und Intensivmedizin

2 Sepsis = Infektion mit systemischer EntzŸndungsreaktion Die Bestimmung des Laktats hilft bei der frÿhzeitigen Diagnose FrŸhzeitige Gabe von FlŸssigkeit und Antibiotika Das Team der Notfallstation kann die MortalitŠt bei Sepsis senken

3 bersicht Was ist Sepsis? Erkennen der Sepsis Behandlung der Sepsis Sepsis-Bundles Zusammenfassung

4 Was ist Sepsis?

5 Definition Sepsis

6 Definition Sepsis

7 Lokalisierte EntzŸndungsreaktion Rubor Calor Dolor Tumor Functio laesa

8 Systemische EntzŸndungsreaktion

9 Systemische EntzŸndungsreaktion = systemic inflammatory response syndrome È erhšhte Herzfrequenz (>90/min) È erhšhte Atemfrequenz (>20/min) oder p a CO 2 <4.3kPa oder mechanische Ventilation È erhšhte oder erniedrigte Temperatur (>38 /<36 C) È erhšhte oder reduzierte Leukozytenzahl (>12Ô000/<4Ô000) oder >10% unreife neutrophile Granulozyten Definition SIRS:!2 dieser SIRS-Kriterien erfÿllt Blutdruck gehšrt nicht dazu!

10 SIRS & Infektion = Sepsis SIRS:!2 Kriterien erfÿllt Sepsis: SIRS + bekannte oder vermutete Infektion Schwere Sepsis: Sepsis + akute Organdysfunktion Septischer Schock: Schwere Sepsis plus Hypotension trotz Volumengabe

11 SIRS Akute Pankreatitis Aspiration Schweres Trauma Verbrennung Post-Herzchirurgie Nichtinfektišse ãmimics of sepsis : akuter Myokardinfarkt akute Lungenembolie akute Nebennieren-Insuffizienz akute GIT-Blutung

12 Sepsis Obere Harnwegsinfektion Pyelonephritis, Urosepsis Untere Atemwegsinfektion, Pneumonie Intraabdominale Infektion Gastroenteritis, Peritonitis, Divertikulitis, Colitis Cholangitis (Cholangiosepsis) Haut- und Weichteilinfektion Abszess, Phlegmone, Fasziitis Spondylodiszitis, Osteomyelitis Katheterinfektion (Kathetersepsis) EndovaskulŠrer Infekt (Endokarditis) Meningitis

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14 Akute Krankheit Rupturiertes Bauchaortenaneurysma Sepsis MortalitŠt 50 Ð 73 % a 28 Ð 50 % b Stroke 9.3 % c Akuter Myokardinfarkt 2.7 Ð 9.6 % d a operative MortalitŠtsrate b 28-Tages MortalitŠt c 14-Tages MortalitŠt bei Patienten unter Standardtherapie im International Stroke Trial d 30-Tages Spital-MortalitŠt gemšss Review klinischer Studien

15 Fliessender bergang mit zunehmender MortalitŠt

16 Sepsis hat hohe MortalitŠt! Schwere Sepsis und septischer Schock sind hšufig! Zunehmende Inzidenz! MortalitŠt bis 65% bei Multiorganversagen (!4 Organe)! Outcome abhšngig von frÿhzeitiger und richtiger Therapie Initiale Stunden zšhlen (Òthe golden houró) wie beim Polytrauma, Stroke, akuten Myokardinfarkt

17 Erkennen der Sepsis

18 Purpura fulminans Gram-negative Diplokokken in Blutkulturen

19 Anamnese SIRS-Kriterien } Verdacht auf Infektion und Sepsis

20 HypovolŠmie Verminderter Hautturgor

21 EingeschrŠnkte Durchblutung

22 Septische Enzephalopathie Vigilanzstšrung Verwirrung Unruhe Delir

23 Sepsis-induzierte Hypoperfusion Organdysfunktionen und Organversagen! Arterielle Hypotension (systolischer BD <90 mmhg)! HypoxŠmie! Oligurie! Marmorierte Haut (verlšngerte kapillšre FŸllungszeit)! EingeschrŠnkter GCS, akute Enzephalopathie! Labor: hohes Kreatinin, hohes Bilirubin, tiefe Thrombozyten, erhšhter INR, metabolische Azidose, HyperglykŠmie, hohes CRP, hohes Procalcitonin

24 Einfaches Erkennen einer Sepsis durch den Emergency Severity Index (ESI)?! Hilfsmittel fÿr die Triage in der NF-Station! Kategorien gemšss Dringlichkeit und Aufwand! Level 1 (am dringendsten) bis Level 5 (am wenigsten dringend und aufwendig)! Verbessert Patientensicherheit! Anwendung durch erfahrene Pflegepersonen! PrioritŠt festlegen (Bestimmung der Reihenfolge)

25 Patient am Sterben? nein ja ESI Algorithmus Sollte nicht warten? ja nein Wie viele Ressourcen? keine eine mehrere Level 2: urgent [innert 10 Min] Vitalzeichen? prÿfe nein Level 3: non-urgent [innert Min]

26 Sepsis: hohes Risiko! hohe PrioritŠt Upgrade gemšss Vitalzeichen! hohe PrioritŠt

27 Pflegeperson kann durch Triage den Outcome positiv beeinflussen Sepsis heisst unmittelbare Organbedrohung! Sepsis ist high-risk Situation = ESI Level 2 CAVE:! Schock mšglich bei normalem Blutdruck!!2 SIRS-Kriterien: Temperatur, Leukozytenzahl! Betablocker, Hypertoniker Triagierende Pflege braucht sechsten Sinn fÿr high-risk Der erste Eindruck zšhlt! Hohe PrioritŠt der Level 2-Patienten (innert 10 min) Outcome verbessern bei Patienten mit einer Sepsis!

28 Schock fÿhrt zu Organhypoperfusion Anaerober Metabolismus: Glykolyse Glykogen Glukose Pyruvat Mitochondrien H 2 O + CO 2 Zytoplasma ATP (2) + NADH Krebszyklus Laktat X O 2 ATP (36) Mitochondriale Membran NADH = reduz. Nicotinamid-Adenin-Dinucleotid, ATP = Adenosin-Triphosphat

29 Blutgasanalyse: rasches Resultat

30 Behandlung der Sepsis Noradrenalin oder Dopamin? Intensive Insulintherapie? Kortikosteroide? Betablocker?

31 Was man nicht (sofort) machen muss Noradrenalin oder Dopamin geben! beides mšglich beim septischen Schock! mehr Arrhythmien unter Dopamin! Noradrenalin first-line Vasopressor Intensive Insulintherapie (Blutzucker Ziel mmol/l)! erhšhte MortalitŠt durch vermehrte HypoglykŠmien! insbesondere beim vasoplegischen Schock Kortikosteroide geben! kein berlebensvorteil nach 28 Tagen De Backer D et al. N Engl J Med 2010;362:779 The NICE-SUGAR study investigators. N Engl J Med 2012;367:1108 Sprung CL, Annane D (CORTICUS study group). NEJM 2008;358:111

32 Behandlung der Sepsis: Was wirklich zšhlt Volumen Antibiotika

33 Volumen! Kristalloide oder Kolloide! Volumen-Challenge (als Bolus)! ml Kristalloide Ÿber Min! Unter Kontrolle der HŠmodynamik, Diurese, Laktat Dellinger RP et al. Crit Care Med 2008

34 Dauer der Hypotension vor Antibiotika-Gabe bestimmt das berleben beim septischen Schock

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36 Starke Empfehlungen! Blutkulturen abnehmen vor antibiotischer Therapie! Gabe von Breitspektrum-Antibiotika innerhalb 1 Std. bei schwerer Sepsis oder septischem Schock! GrosszŸgige FlŸssigkeitsgabe in den ersten 6 Std.! Bildgebung zur raschen Suche bzw. BestŠtigung des Infektherdes Aktuell: Review und Revision der Guidelines Dellinger RP et al. Crit Care Med 2008

37 Laktat-Clearance: effektiver Marker einer erfolgreichen Sepsis-Therapie! 300 Pat. der Notfallstation mit schwerer Sepsis oder septischem Schock! Monitoring Vitalzeichen, Labor, Kulturen, DK, ZVD! Laktat (peripher-venšs abgenommen)! Gabe von u.a. Antibiotika, Kristalloiden, Vasopressoren unter Kontrolle von ZVD, MAP, Diurese und Laktat-Clearance! Laktat: guter Marker der Gewebeoxygenation Laktat-Clearance: Laktat initial Ð Laktat nach!2h Ziel: Clearance!10% oder Laktat "2 mmol/l DK Dauerblasenkatheter MAP mittlerer arterieller Druck ZVD zentralvenšser Druck

38 Sepsis-Bundles Ein BŸndel von Massnahmen

39 Severe Sepsis Resuscitation Bundle Ziel: Alles erledigt innerhalb 6 Std. nach Identifikation einer schweren Sepsis 1.! Messung des Serum-Laktats 2.! Abnahme von Blutkulturen vor Antibiotikagabe 3.! Gabe von Breitspektrum-Antibiotika innerhalb von 3 Std. nach Eintritt Ÿber Notfallstation 4.! Bei arterieller Hypotension und/oder Laktat >4 mmol/l a. Gabe von Volumen, initial mindestens 20 ml/kg (Bolus) b. Start mit Vasopressoren bei persistierender Hypotension nach Volumen-Bolus, Ziel-MAP >65 mmhg 5.! Bei persistierender Hypotension trotz FlŸssigkeit (septischer Schock) und/oder persistierendem Laktat >4 mmol/l a. ZVD!8 mmhg anstreben b. Zentralvenšse O 2 -SŠttigung!70% anstreben MAP mittlerer arterieller Druck ZVD zentralvenšser Druck

40 Implementation von Sepsis Bundles zur Senkung der In-Hospital MortalitŠt

41 Septischer Schock bei nekrotisierender Fasziitis

42 Zusammenfassung

43 Sepsis = Infektion mit systemischer EntzŸndungsreaktion Infektion Sepsis SIRS

44 Die Bestimmung des Laktats hilft bei der frÿhzeitigen Diagnose

45 FrŸhzeitig FlŸssigkeit und Antibiotika

46 Das Team der Notfallstation kann die MortalitŠt bei Sepsis senken

47 International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2008;36: Kontakt: