o Ausländer mit Aufenthaltserlaubnis D Asylbewerber D Asylberechtigter D Asylbewerber D Asylberechtigte D Ausländer mit Aufenthaltserlaubnis

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1 Gemeinde Wallenhorst Auskunft Frau Witte erteilt: Bürgerservice u. Soziales Rathausallee I Zimmer-Nr.: EIO Tel.-Nr.: 05407/ Wallen horst Fax-Nr.: 05407/ D Antrag auf Übernahme der Eitern beiträge zum Kindergarten gern. 22 SGB VIII ab dem a) Hiermit beantrage/n ich/wir für folgende Kinder die Übernahme der Kosten I. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind Nachname Vorname Geburtsdatum Geschlecht (m/w) Staatsangehörigkeit Anschrift Sorge berechtigt b) Erklärung zu meinen/unseren persönlichen Verhältnissen Bitte alle Daten D Vater D Mutter angeben!!! D Stiefvater D Stiefmutter Nachname / Geburtsname Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Status Aussiedler D De- facto Flüchtling Aussiedler D De-facto-Flüchtling D Asylbewerber D Asylberechtigter D Asylbewerber D Asylberechtigte Familienstand Anschrift Straße PLZ Tel.- Nr. D Ausländer mit Aufenthaltserlaubnis o Ausländer mit Aufenthaltserlaubnis

2 c) Im Haushalt leben weitere Personen (z.b. Lebensgefährte, Großeltern, weitere Kinder) Nachname Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsver hältnis zum Kind Einkommen (Art und Höhe) d) Erklärung zu meinen/unseren wirtschaftlichen Verhältnissen: mir/uns stehen folgende Einkünfte zur Verfügung (wenn ein Elternteil allein erziehend ist, dann nur die Angaben des Elternteiles, mit mit dem das Kind/die Kinder zusammen lebt/leben) o Vater o Mutter Lohn, Gehalt (netto) Name und Anschrift des Arbeitgebers Einkommen aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, sonstige selbstständige Tätigkeit *) Einkommen aus Vermietung und Verpachtung *) Einkommen aus Vermögen (Zinserträge, Dividenden) Vermögen (z.b. Ersparnisse, Wertpapiere.) Rente, Pension, Vers -Nr: Leistungsbezug von der Agentur rur Arbeit (Arbeitslosengeld I o.ä.) Stamm-Nr. Leistungsbezug vom Sozialamt (Arbeitslosengeld 11, Sozialgeld o.ä.) Ehegattenunterhalt sonstige Einkünfte Elterngeld, Erziehungsgeld *) Einkommensteuerbescheid beifügen

3 e) Meinen/Unseren Kindern steht/en folgende Einkünfte zur Verfügung: Name: Kindergeld, Kinderzuschlag Unterhalt Unterhaltsvorschuss Renten sonstiges f) Mir/Uns entstehen folgende Fahrtkosten zur Arbeitsstätte Entfernung zur die Entfernung lege ich zurück Monatliche Kosten Arbeitsstätte (in km) o mit öffentlichen Verkehrsmitteln (z.b. Bus, Bahn) mit dem Pkw Kosten werden pauschal o mit dem Motorrad, Motorroller errechnet o mit dem Moped, Mofa o zu Fuß/mit dem Fahrrad Begründung für die Nutzung des Pkw, Motorrad oder Motorroller:.. _-- g) Ich/Wir habe/n außerdem folgende Ausgaben Monatlicher Betrag Beiträge an Berufsverbände Name der Gewerkschaft: Aufwendungen für notwendige Arbeitsmittel (über 5,20 Euro bitte nachweisen) Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung h) Ich/Wir bewohnein einte) 0 Mietwohnung o Eigenheim, Eigentumswohnung (Bitte den beigefügten Vordruck ausfüllen und Nachweise beifül!en!) Gesamtmiete mt!. Mietanteil von Dritten: Kaltmiete mt!. monatlich: Nebenkosten mt!. Name ) Heizkosten mt!. Vorname Stromkosten mt!. Geb.-Datum Mietzuschuss mt!. Beziehung zum Antragsteller

4 i) IchlWir habe/n regelmäßige Belastungen aus Darlehens- oder Ratenzahlungsverträgen Kredit für (Grund der Kreditaufnahme) Vel1rag vom Zahlungsdauer vom / bis Vertrag Nr. 1 Vertrag Nr. 2 Vertrag Nr. 3 Höhe der aufgenommen Kreditsumme Zinssatz Monatliche Rate j) IchlWir habe/n UnterhaItverpflichtungen gegenüber: Name Monatsbeitrag Unterhaltstitel vom geschiedenen/getrennt lebenden Ehegatten Kinder, die nicht im Haushalt leben Eltern Sonstige Ich versichere/wir versichern hiermit die Richtigkeit meiner/unserer Angaben. Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir gern. 97 a SGB VIII verpflichtet bin/sind, Auskünfte über meine/unsere wirtschaftlichen und persönlichen Verhältnisse zu erteilen und durch Belege nachzuweisen. Darüber hinaus erkläre ich mich/erklären wir uns damit einverstanden, dass Auskünfte für den Zeitraum der Hilfegewährung ggf. von Dritten ( zum Beispiel: Arbeitgeber, Arbeitsamt, Wohnortgemeinde) eingeholt werden. MirlUns ist bekannt, dass die Beiträge zum Besuch der Kindertagesstätten der Träger der öffentlichen Jugendhilfe nur übernimmt, wenn und soweit mir/uns die Aufbringung der Mittel aus meinem/ unserem Einkommen gemäß 90 SGB VIII nicht zuzumuten ist. Deshalb verpflichte/n ich/wir mich/uns, ab Antragstellung und für die Dauer der Hilfegewährung, alle Änderungen in meinen/unseren persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen (z.b. Heirat, Wohngemeinschaft mit dem Kindesvater, Arbeitgeberwechsel, Lohnerhöhungen, usw.), sofort mitzuteilen, da diese Veränderungen unmittelbaren Einfluss auf den vom Träger der Jugendhilf~ zu übernehmenden Beitrag haben.

5 Sofern ich/wir die Voraussetzungen nicht mehr erftille/n und die Beiträge trotzdem weiterhin vom Träger der Jugendhilfe geleistet wurden, verpflichte ich mich/wir uns, die für den entsprechenden Zeitraum zuviel geleisteten Kindergartenbeiträge an die Gemeinde Wallenhorst zu erstatten. (Datum, Unterschrift der/des Antragsteller/s)

6 Damit die Bearbeitung dieses Antrages erfolgen kann, sind alle Einträge im Antragsvordruck mit den entsprechenden Unterlagen zu belegen (Kopien, keine Kontoauszüge), u. a.: a) Belege zu allen Einkünften - Lohn/Gehaltsabrechnungen oder Bescheinigung des Arbeitgebers über den (voraussichtlichen) Nettoverdienst im Zeitraum von 6 Monaten Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung, bzw. Bescheinigung über Mietanteile Dritter Nachweise über das vorhandene Vermögen und die Einkünfte aus diesem Vermögen Rentenbescheide (auch der/s Kinder/s) Bescheide über Leistungsbezug von der Agentur für Arbeit (auch Kinderbetreuungskosten) Bescheide über Leistungsbezug vom Sozialamt BAföG-Bescheid Elterngeld- Erziehungsgeld-Bescheid (Selbstständig Tätige bitten wir, sich bezüglich der erforderlichen Unterlagen mit uns ins Verbindung zu setzen) h) Unterkunftskosten Mietvertrag Nachweis über die Höhe der Nebenkosten ohne Heizung und Strom (Heizkosten und Strom sind mit Familienzuschlag bereits abgegolten) Nachweis über die Höhe der Heizkosten i) Versicherungspolicen für Hausrat- und Privathaftpflichtversicherung und Versicherungen Riester- Rente/ / alle anderen Versicherungen wie Unfall-, Berufsunfahigkeits-, Rechtsschutz-, Lebens- und Kfz-Haftpflichtversicherungen können nicht zusätzlich berücksichtigt werden. Sie sind mit dem pauschalen Betrag für den Haushaltsvorstand bzw. mit dem Familienzuschlag abgegolten. Lediglich bei Beamten im öffentlichen Dienst können die private Krankenversicherung, sowie bei Selbständigen die private Krankenversicherung und die Rentenversicherung berücksichtigt werden. j) Kreditverträge aus denen der Zweck der Kreditaufnahme und die Höhe der Belastungen hervorgeht k) Nachweis über UnterhaIts- bzw. UnterhaItsvorschussleistungen I) Belege über die Höhe der Fahrtkosten bei Nutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln m) Nachweis über die Kindergartenbeiträge n) Belege zum Vermögen - Kontoauszüge von Sparbüchern, Festgeldkonten, Vermögensbildenden Leistungen, Aktien, Wertpapiere usw. Nachweise über Ihre Zinseinkünfte Kopie des letzten Einkommensteuerbescheides