Anamnesebogen / Neuaufnahme Kleinkinder

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1 Naturheilpraxis Michael Eckstein Heilpraktiker Marktplatz Drolshagen Tel Anamnesebogen / Neuaufnahme Kleinkinder Sehr geehrte Eltern, ich freue mich sehr, Sie und Ihr Kind bald in meiner Praxis persönlich begrüßen zu dürfen! Damit wir beim ersten Termin schneller auf die momentane gesundheitliche Situation Ihres Kindes eingehen können, habe ich diesen Anamnesebogen für Sie vorbereitet. Bitte nehmen Sie sich daher ein paar Minuten Zeit, um die benötigten Angaben einzutragen. Es handelt sich hierbei meist um generelle, medizinische Informationen zu Ihrem Kind, die nur einmalig (zum ersten Termin) erhoben werden und in erster Linie der Vollständigkeit der Daten dienen. Gemäß den momentan geltenden AGB werden Ihre Daten und die Ihres Kindes selbstverständlich vertraulich behandelt und im Sinne des Datenschutzes lediglich in der persönlichen Patientenkartei hinterlegt. Soweit Ihnen die benötigten Informationen vorliegen, bringen Sie den Fragebogen bitte ausgefüllt und unterschrieben zum ersten Termin mit. Die aktuelle gesundheitliche Belastung Ihres Kindes möchte ich gern mit Ihnen und Ihrem Kind im Detail in einem persönlichen Gespräch in meiner Praxis besprechen. Bitte denken Sie auch daran, evtl. vorhandene medizinische Unterlagen (Befunde, Röntgenbilder, Blutanalysen, Impfausweis, Untersuchungsheft oder Informationen zu verschriebenen Medikamenten), die Sie vom behandelnden Arzt erhalten haben, zum ersten Termin mitzubringen. Vielen Dank & herzliche Grüße Michael Eckstein Seite 1 von 10

2 Persönliche Daten Vorname, Name: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Ort: Telefonnummer: -Adresse: Geburtsdatum: Körpergröße / Gewicht: Blutgruppe / Blutdruck: Vorname, Name des Erziehungsberechtigten: Geburtsdatum des Erziehungsberechtigten: Kinder-/Hausarzt (mögl. mit Adresse): Bei welcher Krankenkasse ist Ihr Kind versichert? gesetzlich: privat: Beihilfe / Post: Wie sind Sie auf diese Praxis aufmerksam geworden? Seite 2 von 10

3 Aufgrund welcher aktuellen gesundheitlichen Belastung wünschen Sie sich eine Behandlung für Ihr Kind und seit wann haben sich die Beschwerden erstmals bemerkbar gemacht? Gab es auslösende Ereignisse, die unmittelbar vor der derzeitigen gesundheitlichen Belastung aufgetreten sind? (bspw. Unfall, Schmerzen, Essen, Trauer, Medikamente) Was erwarten Sie von meiner Behandlung? Befindet sich Ihr Kind momentan in medizinischer Behandlung? Bei welchem Arzt? (möglichst mit Adresse) Ist Ihr Kind bzgl. seiner aktuellen Beschwerden in der Vergangenheit schon einmal von einem Arzt, Heilpraktiker oder Therapeuten behandelt worden? Seite 3 von 10

4 Wenn ja, welche Diagnose ist gestellt worden? Welche Art von Behandlung oder Methode ist angewandt worden? Nimmt Ihr Kind momentan Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel ein? Welche? (Bitte bringen Sie ggfs. die Beipackzettel mit) Gab es vor / nach der Geburt Ihres momentan erkrankten Kindes noch weitere Geburten? Wenn ja, wie viele? vorangegangene Geburten nachfolgende Geburten Gab es bei den vorangegangenen Geburten Besonderheiten? (bspw. gyn. Operationen, Erkrankungen, Mehrlingsgeburten, Fehlgeburten) Seite 4 von 10

5 Vorgeburtliche Phase (bezieht sich nur auf Ihr momentan erkranktes Kind) Gab es Besonderheiten während der Schwangerschaft? (bspw. abweichender Verlauf, Infektionen, Unfälle, Mehrlingsschwangerschaft, Trauer, Stress, vorgeburtliche Wehen, Ängste) Haben Sie während der Schwangerschaft Drogen, Zigaretten, Alkohol, Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel zu sich genommen? Wenn ja, welche und in welchem Umfang? (bspw. zeitliche Dauer, mehrmals täglich, nur einmalig) Geburtliche Phase Gab es Besonderheiten während der Geburt? (bspw. Lage des Kindes, Frühgeburt, Mehrlingsgeburt, Kaiserschnitt, Geburtsgröße und gewicht, Narkose, Dauer der Geburt) Seite 5 von 10

6 Nachgeburtliche Phase Gab es Besonderheiten, die Ihnen am Zustand Ihres Kindes nach der Geburt aufgefallen sind? (bspw. APGAR-Score, Neugeborenen-Ikterus, Trinkverhalten, Anämie, Atemnot, Fehlbildungen) Gab es Besonderheiten während der Stillzeit? (bspw. Stilldauer, Medikamente während der Stillzeit bei Kind und Mutter, Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall in Verbindung mit Essen, Brustentzündung, adaptive Formelnahrung, Vitaminzusätze, Vegetarismus, Anzahl der Mahlzeiten) Sind Ihnen Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten Ihres Kindes bekannt? Welche? Gab es besondere Zahnungsbeschwerden? Seite 6 von 10

7 Entsprechen / entsprachen die Meilensteine der Entwicklung der Norm? (bspw. Kopfhebung, Sitzen, Stehen, Krabbeln, Laufen, erste Worte) Bitte denken Sie daran, das Untersuchungsheft mitzubringen. Gab oder gibt es Sprachprobleme bei Ihrem Kind? (bspw. Lispeln oder Stottern) Hat Ihr Kind alle Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen mitgemacht? Bitte denken Sie daran, Impfausweis und Untersuchungsheft mitzubringen. Gab es nach den Impfgaben unerwünschte Nebenwirkungen oder sind Impfschäden bekannt? Welche? Seite 7 von 10

8 Waren Sie innerhalb des letzten Jahres mit Ihrem Kind im Ausland? Wo und wann? Hat Ihr Kind bereits Kinderkrankheiten oder Infektionskrankheiten durchgemacht? Wenn ja, welche und in welchem Alter war das? Gab es krankheitsbedingte Komplikationen? Wenn ja, welche? Hat Ihr Kind aufgrund von Krankheiten bereits Medikamente oder Antibiotika erhalten? Welche und weswegen? Seite 8 von 10

9 Gab es aufgrund dieser Medikamentengabe unerwünschte Nebenwirkungen? Wenn ja, welche? Bitte bringen Sie ggfs. noch vorhandene Beipackzettel mit. Reagiert Ihr Kind schnell mit Fieber? Hat Ihr Kind schon einmal einen Fieberkrampf gehabt? Gab es dabei Komplikationen? Wenn ja, welche? Gibt es bestimmte Krankheitsbilder, die in Ihrer Familie (Eltern, Großeltern, Geschwister, eigene Kinder) gehäuft auftreten? Welche und bei wem? (bspw. Krebs, Geisteskrankheiten, Demenz, Stoffwechselstörungen, Migräne, Allergien, Multiple Sklerose, Diabetes, Herz-Kreislauf- und Gefäßerkrankungen) Seite 9 von 10

10 Gibt es ein Thema, das wir im Beisein Ihres Kindes nicht ansprechen sollten? Welches? Gibt es weitere Symptome, die nicht durch diesen Fragebogen abgedeckt werden und die Ihnen Sorge bereiten? Wenn Sie vermuten, dass sie mit der aktuellen Erkrankung Ihres Kindes zusammenhängen oder wenn Sie der Meinung sind, sie in diesem Anamnesebogen erwähnen zu müssen, dann können Sie dies gern hier aufschreiben. Wir gehen dann selbstverständlich im persönlichen Gespräch auf diese und alle weiteren Umstände ein, für die es hier keinen Platz gibt oder die sehr persönlicher Natur sind. Ich habe die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht. Mit meiner Unterschrift bestätige ich deren Richtigkeit. Ort, Datum Unterschrift Elternteil Seite 10 von 10

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