QSB Notfallmedizin - 3. Klinisches Jahr 2006/2007, mittwochs Uhr / HS Chirurgie. Das Akute Abdomen

Transkript

1 Das Akute Abdomen - Chirurgie - Gynäkologie und Geburtshilfe - Anästhesiologie

2 Messungen zur Einschätzung des Schweregrades des Schockes: Herzfrequenz Arterieller Druck Zentraler Venendruck Pulmonaler Wedge-Druck Herz-Zeitvolumen Urinausscheidung

3 Pathophysiologische Kennzeichen verschiedener Schockformen: Kennzeichen Hypovolämischer Kardiogener Septischer Schock Schock Schock Arterieller Blutdruck Herzzeitvolumen Nachlast bzw. oder Gefäßwiderstand = Vorlast bzw. Wedge-Druck oder

4 Allgemeine Schocktherapie Basis-Meßwerte Blutdruck, Puls, EKG ZVD, besser PCWP Blasenkatheter zentralvenöse Sättigung

5 Allgemeine Schocktherapie erweiterte Meßwerte Säure-Basen-Haushalt, Blutgase (arteriell) alveolararterielle Sauerstoffdifferenz Serum- und Urinelektrolyte, Kreatinin Gerinnungsstatus Flüssigkeitsbilanz (Einfuhr/Ausfuhr)

6 Allgemeine Schocktherapie Schocktherapie heißt immer Volumentherapie es gibt kein Medikament, das die schockbedingten Makro- und Mikrozirkulationsstörungen beheben kann kolloidale Plasmaersatzmittel nur in Ausnahmesituationen: - kristalloide Lösungen - Blut und Blutersatzstoffe

7 Allgemeine Schocktherapie Volumentherapie = induzierte Hämodilution Senkung der Blutviskosität Abfall des Hämatokrits führt zur Verbesserung der Rheologie Sauerstofftransportkapazität bleibt gleich Hämatokrit um 25%

8 Allgemeine Schocktherapie therapeutische Zielgrößen Hämatokrit 25-30% ZVD (PCWP) cmh2o arterieller Mitteldruck >70 mmhg zentralvenöse Sättigung 75% Stundendiurese >50 ml/h

9 Allgemeine Schocktherapie therapeutische Zielgrößen hoher ZVD, hoher PCWP erniedrigter zentralvenöser PO2 oder erniedrigte Sauerstoffsättigung Linksherzversagen positiv inotrope Substanzen

10 Allgemeine Schocktherapie Vasoaktive Pharmaka Notwendigkeit und Zeitpunkt umstritten, da keine Änderung der schockspezifischen Mikrozirkulationsstörungen Ziel ist die Funktion von Organsystemen durch vasoaktive Substanzen zu unterstützen positiv inotrope Wirkung Tonisierung peripherer Gefäße Senkung der Vor- und Nachlast

11 Allgemeine Schocktherapie Vasopressoren Katecholamine, Vasopressin, Angiotensin im hypovolämischen Schock kontraindiziert im kardiogenen / anaphylaktischen Schock Mittel der Wahl im septischen Schock Aufrechterhaltung einer minimalen Perfusion

12 Allgemeine Schocktherapie Vasopressoren Adrenalin 0,5-1,0-2,0 mg positiv inotrop, Blutdruckanstieg Verstärkung der schockbedingten Vasomotorik Zentralisation -> Minderperfusion von Splanchnikusgebiet und Nierenarterien kardiogener Schock, anaphylaktischer Schock

13 Allgemeine Schocktherapie Vasopressoren Dopamin 2-10 µg/kg/min positiv inotrop / ß-Rezeptoren Blutdruckanstieg selektiv vasodilatatorisch im Splanchnikusbereich und der Nierenstrombahn

14 Allgemeine Schocktherapie Vasodilatatoren wenn durch Volumentherapie keine Durchbrechung der Vasokonstriktion α-blocker Nitrate Nitroprussid Calciumantagonisten

15 Schocktherapie alle kardiogen Hypovolämie Sepsis Anaphylaxie Sauerstoff Azidoseausgleich Dopamin/Vasodilatator Volumen (PAP, PCWP) Volumen (ZVD) Volumen (ZVD, PCWP) Dopamin Adrenalin, Volumen Dopamin

16 Indikationen zum Einsatz vasoaktiver Pharmaka 120 mmhg 100 Diuretika Nitrate 80 Nitroprussid 60 Volumensubstitution Dobutamin 40 Dopamin Adrenalin PCWP (mmhg)

17 Volumenersatzmittel kolloidale Plasmaersatzmittel Dextrane Gelatine-Lösungen Hydroxyäthylstärke Hypertone Lösungen (NaCl 20%)

18 Dextrane (Macrodex / Rheomacrodex ) kolloidale Plasmaersatzmittel Polysaccheride (a-1,6-bindung) Molekulargewicht 40 Tsd. bis 70 Tsd. Wasserbindungsvermögen: 25 ml Wasser /g 6%ige Lösung: + 80% Volumeneffekt anaphylaktische Reaktionen (Haptene) Störung der Blutgerinnung tägliche Dosis 1,5 g/kg KG

19 Gelatine-Präparate (Haemaccel ) kolloidale Plasmaersatzmittel niedriges Molekulargewicht kurzzeitiger Volumeneffekt Histaminfreisetzung

20 Hydroxyäthylstärke (HÄS ) kolloidale Plasmaersatzmittel α-1,4-gebundene Glucosemoleküle Molekulargewicht 400 Tsd. und 200 Tsd Wasserbindungsvermögen: 25 ml Wasser /g Abbau durch α-amylase Erniedriegung der Faktor VIII-Konzentration

21 Kristalloide Lösungen isotone Elektrolytlösungen Volumeneffekt erst ab 3-4 facher Menge des effektiven Volumenverlustes Gefahr der Volumenüberladung Herzinsuffizienz, ARDS hypertone Lösungen 7,5% NaCl-Lösung kurzzeitiger, hoher Volumeneffekt nicht steuerbar

22 Korrektur respiratorischer Störungen Spezielle Schocktherapie frühzeitige Indikation zur Intubation und Beatmung alveoloarterielle Sauerstoffgradient AaDO2 arterieller PaO 2 von mmhg geringe FiO 2 - Schädigung der Alveolarwände geringer PEEP - Anstieg des ZVD