Plausibilitäten Dokumentationsbogen QS Hörgeräteversorgung Datum Version höchstens eine Antwort möglich

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1 Plausibilitäten Dokumentationsbogen QS Hörgeräteversorgung Datum Version 1.01 Ausprägung / Datenformat Antwortmöglichkeiten Wertebereich Patientenangaben 1. alphanumerisch (10 Zeichen) 2. Geburtshr Jahr (JJJJ) 3. Patienten-ID Geschlecht männlich weiblich unbekannt Vor Verordnung mindestens (Vor Verordnung und Verordnung) ODER (Nach Verordnung) müssen ausgefüllt sein 4. Untersuchungsdatum (Vor Verordnung / Verordnung) Datum (TT-MM-JJJJ), wobei T=Tag, M=Monat und J=Jahr ist) 5. Hörgeräteerstversorgung nicht bekannt 6. Wenn Vorversorgung, wann Jahr (JJJJ) 7. Bauform IO HdO 7b. Freitext Feld nur ausfüllbar, wenn bei 5. "" angekreuzt wurde Feld nur ausfüllbar, wenn bei 5. "" angekreuzt wurde; Feld nur ausfüllbar, wenn bei 7. "" angekreuzt wurde Über die Spalte "optional Plausibilitäten" kann sich der Arzt hinwegsetzen. Seite 1 von 6

2 8. Zentrale Hörstörung ausgeschlossen 9a. Sprachtest möglich 9. Sprachverstehen: mit Kopfhörer am dbopt 9b. 9c. 9d. von db von % (E/Z) von db (SVS) ; aber nur wenn bei 9a. "" angekreuzt wurde; mindestens eine Antwort Feld nur ausfüllbar, wenn bei 9a. "" db 0-100% Es muss ausgefüllt werden: (Nummern 9b. und 9c.) oder (Nummer 9d.) Man beachte, dass es sich um ein nichtausschließendes 'Oder' handelt, bspw. ist auch die Kombination (9b und 9d) ohne Warnung erlaubt. 10. Sprachtestmaterial Freiburger Einsilber Freiburger Zahlen OLSA GÖSA ; aber nur,wenn bei 9a. "". angekreuzt wurde Feld nur ausfüllbar, wenn bei 9a. "" s 10b. s Freitext Feld nur ausfüllbar, wenn bei 10. "s" angekreuzt wurde. Über die Spalte "optional Plausibilitäten" kann sich der Arzt hinwegsetzen. Seite 2 von 6

3 Verordnung mindestens (Vor Verordnung und Verordnung) ODER (Nach Verordnung) müssen ausgefüllt sein 11. Schallempfindungsschwerhörigkeit 12. Schallleitungsschwerhörigkeit mindestens eine Antwort; mehrere Antworten sind möglich Für die Nummern 11. bis 13 gilt: In den drei Nummern zusammen dürfen maximal einmal "" und maximal einmal "" angekreuzt werden. 13. Kombinierte Schwerhörigkeit 14a. Schweregrad der Hörstörung (WHO 2001): normalhörig geringgradig schwerhörig mittelgradig schwerhörig hochgradig schwerhörig 14b. Hörreste Taubheit Schweregrad der Hörstörung (WHO 2001): normalhörig geringgradig schwerhörig mittelgradig schwerhörig hochgradig schwerhörig Hörreste Taubheit Über die Spalte "optional Plausibilitäten" kann sich der Arzt hinwegsetzen. Seite 3 von 6

4 15. Hörstörung > 80dB nach WHO 2001 tonaudiometrischer Mittelwert bei 0,5 / 1 / 2 / 4 khz 16. Sonstige versorgungsrelevante Diagnosen 16b. Freitext Tinnitus Otitis externa Radikalhöhle HNO-ärztlicher Vorschlag zur Gerätetechnik: Luftleitung HdO IO offene Versorgung geschlossene Versorgung Ex Hörer HNO-ärztlicher Vorschlag zur Gerätetechnik: Knochenleitung Knochenleitungsbügel teilimplantiertes Knochenleitungsgerät HNO-ärztlicher Vorschlag zur Gerätetechnik: Sonderversorgung CROS / BiCROS 19b. Freitext Feld nur ausfüllbar, wenn bei 16. "" angekreuzt wurde. Feld nur ausfüllbar, wenn bei 19. "" angekreuzt wurde. Über die Spalte "optional Plausibilitäten" kann sich der Arzt hinwegsetzen. Seite 4 von 6

5 Nach Verordnung mindestens (Vor Verordnung und Verordnung) ODER (Nach Verordnung) müssen ausgefüllt sein 20. Untersuchungsdatum (Nachsorge) Datum (TT-MM-JJJJ), wobei T=Tag, M=Monat und J=Jahr ist) 21. Die Hörgeräteversorgung entspricht dem HNO-ärztlichen Vorschlag zur Gerätetechnik 22. Abweichung in Luftleitung HdO IO offene Versorgung geschlossene Versorgung Feld nur ausfüllbar, wenn bei 21. "" Ex Hörer 23. Abweichung in Knochenleitung Knochenleitungsbügel teilimplantiertes Knochenleitungsgerät Feld nur ausfüllbar, wenn bei 21. "" 24. Abweichung in Sonderversorgung CROS / BiCROS Feld nur ausfüllbar, wenn bei 21. "" 24b. Freitext Feld nur ausfüllbar, wenn bei 24. "" angekreuzt wurde. Über die Spalte "optional Plausibilitäten" kann sich der Arzt hinwegsetzen. Seite 5 von 6

6 25. Sprachtest möglich Erzieltes Sprachverstehen im Freifeld mit Hörgerät(en): % (E/Z) Erzieltes Sprachverstehen im Freifeld mit Hörgerät(en): db (SVS) ; aber nur wenn bei 25. "" angekreuzt wurde; mindestens eine Antwort Feld nur ausfüllbar, wenn bei 25. "" 0-100% keine FF-Untersuchung möglich: Hörweite (m) ohne HG keine FF-Untersuchung möglich: Hörweite (m) mit HG numerisch (2 Ziffern und numerisch (2 Ziffern und Feld nur ausfüllbar, wenn bei 25. "" Nutzen (Verbesserung der Hörfähigkeit) mittels APHAB-Fragebogen (vor / nach HG-Versorgung): % numerisch (4 Ziffern und bis Versorgung erfolgte zum Festbetrag Über die Spalte "optional Plausibilitäten" kann sich der Arzt hinwegsetzen. Seite 6 von 6