Inhalt. Persönlichkeitsstörungen Pharmakologische Therapieansätze 19 Neuroleptische Therapieansätze 20

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2 Inhalt Psychiatrische Erkrankungen November 2014 TT Hinweise zur Benutzung der Tabellen 8 Vorwort 8 Angsterkrankungen Generalisierte Angststörung (GAD) 10 Behandlungsalgorithmus für die Behandlung von Angst in der Praxis 11 Anpassungsstörungen 11 Posttraumatische Belastungsstörung 12 Wirksamkeit unterschiedlicher Substanzen bei Panikstörung 12 Therapeutisches Stufenmodell bei Panikstörung 13 Benzodiazepine und trizyklische Antidepressiva 13 SSRI und SSNRI 14 Monoaminoxidasehemmer (MAOH) 14 Die pharmakologischen Eigenschaften der Benzodiazepine 15 Vor und Nachteile von Benzodiazepinen 15 Benzodiazepine als Anxiolytika 16 Entzugserscheinungen bei Benzodiazepin Abhängigkeit 16 Medikamente bei Angststörungen: Vor und Nachteile 16 Häufig gestellte Fragen 17 Antidepressiva bei Zwangserkrankungen 18 Neuroleptika bei Zwangserkrankungen 19 Persönlichkeitsstörungen Pharmakologische Therapieansätze 19 Neuroleptische Therapieansätze 20 Affektive Erkrankungen Pharmakologische Einteilung von Antidepressiva 21 Checkliste vor Beginn einer Behandlung mit Antidepressiva 21 Auswahlkriterien für Antidepressiva: 5 STEPS 23 Klinische Auswahl des Antidepressivums 23 Schematisierte Darstellung des Behandlungsverlaufs einer depressiven Erkrankung 24 Empfehlung eines pharmakologischen Stufenmodells der Therapie mit Antidepressiva 24 Depressive Störung Behandlungsalgorithmus Akuttherapie 25 Mögliche klinische Bedeutung der NA, 5HT und DA Wiederaufnahmehemmung 25 Neurochemisches Profil der Antidepressiva 26 Profil wissenschaftlich methodisch abgesicherter Johanniskraut Extrakte 27 Biochemische Wirkungscharakteristika ausgewählter Antidepressiva 27 Unerwünschte Nebenwirkungen von Antidepressiva 28 Modifiziertes Kielholz Schema 29 Argumente für den Einsatz von TZA, SSRI und SSNRI 29 Dosierungen und pharmakokinetische Parameter der SSRI 30 Dosierungen der SSNRI, NaSSA, SNRI, NDRI und Agomelatin 30 Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) der Antidepressiva und Blutspiegel 31 Cytochrom P450 Isoenzyme 32 Nebenwirkungsspektrum und Interaktionspotenzial der SSRI 33 Hemmung von Cytochrom P450 Isoenzymen durch neue Antidepressiva 34 Erforderliche Untersuchungen vor Beginn einer Therapie mit Antidepressiva 34 Empfehlungen für Routineuntersuchungen während einer Pharmakotherapie mit Antidepressiva 35 Interaktionen von SSRI, RIMA, SSNRI, SNRI, NDRI, GMO und Agomelatin über Cytochrom P450 Isoenzyme 36 Nebenwirkungen und Risiken von Tetrazyklika, SSRI, RIMA, SSNRI, SNRI, NDRI, NaSSA, GMO, Agomelatin und Trazodon 37 Duale Antidepressiva und Agomelatin 37 Monoaminoxidasehemmer (MAOH) 39 Monoaminoxidasen mit Substraten und Hemmern 39 Irreversible MAO Hemmer und Zusatzmedikation 40 Interaktionsprofil von Moclobemid 40 Nebenwirkungsprofile trizyklischer Antidepressiva 40 Sedierende trizyklische Antidepressiva (Hauptvertreter) und Trazodon 41 Nicht sedierende trizyklische Antidepressiva 41 Empfohlene Dosierungen bei trizyklischen Antidepressiva 42 Tetrazyklische Antidepressiva 42 Therapie der sogenannten Antidepressiva Absetzsyndrome 42 Klinische Symptomatik eines zentralen Serotonin Syndroms 43 Arzneimittel mit serotonergem Wirkprofil 43 Gewichtszunahme unter Therapie mit Psychopharmaka 43 Synopsis bedeutsamer zentralnervöser und peripherer Nebenwirkungen von Antidepressiva 44 Anticholinerg wirksame Pharmaka 44 Infusionstherapie mit Antidepressiva 45 Anwendung der Antidepressiva zur Infusionstherapie 45 Nebenwirkungen der infundierbaren Antidepressiva 45 3

3 Inhalt Psychiatrische Erkrankungen November 2014 TT Therapieresistenz depressiver Erkrankungen Stadien der Therapieresistenz bei depressiven Erkrankungen 47 Ursachen für Pseudo Therapieresistenz und Non Response auf Antidepressiva 47 Typische Behandlungsziele bei therapieresistenten Depressionen 47 Häufige Augmentationsstrategien bei therapieresistenten Depressionen 48 Vor und Nachteile einer Lithium Augmentationstherapie 48 Empfehlungen bei unzureichendem Ansprechen auf die initiale Antidepressiva Therapie 49 Metaanalyse zum Rückfallrisiko unter verschiedenen Antidepressiva versus Plazebo 49 Innovative psychopharmakologische Behandlungsstrategien Vortioxetin in der Depressionsbehandlung 51 Neue psychopharmakologische Substanzen in der Depressionsbehandlung 51 Therapie bipolar-affektiver Störungen Substanzen zur Akutbehandlung der Manie Mittel der 1. Wahl in der Akutbehandlung der Manie nach WFSBP und CANMAT Leitlinien 52 Akuttherapie von bipolaren Psychosen Aripiprazol / Risperidon 52 Asenapin / Olanzapin / Quetiapin 53 Pharmakologie und Klinik der Stimmungsstabilisierer Indikationen für eine Lithiumbehandlung 54 Kontraindikationen für eine Lithiumbehandlung und beson dere Risikosituationen während der Lithiumtherapie 54 Empfohlene Bereiche für den Lithium Serumspiegel bei verschiedenen psychiatrischen Indikationen 55 Kontrolluntersuchungen vor und während einer Lithiumbehandlung 55 Lithiumpräparate 55 Unerwünschte Wirkungen von Lithium, Carbamazepin, Valproinsäure und Lamotrigin 56 Wirkungsverstärkung von Lithiumsalzen 57 Differenzialtherapie mit Lithium, Valproinsäure und Carbamazepin 57 Rezidivprophylaxe bipolar-affektiver Störungen Rezidivprophylaxe bipolar affektiver Störungen nach den CANMAT / ISBD Leitlinien 59 Aktueller Stand der Wirkschwerpunkte stimmungsstabilisierender Medikamente 59 Mögliche Substanzen zur Rezidivprophylaxe bipolar affektiver Störungen 60 Medikamente der 1. Wahl zur Rezidivprophylaxe bipolar affektiver Störungen 60 Kontraindikationen für Phasenprophylaktika 61 Indikationen für Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) bei affektiven Erkrankungen 61 Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe affektiver Erkrankungen 62 Therapie von Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis (paranoide Psychosen) Differenzielle Therapie mit Neuroleptika 63 Einschleichende Dosierung mit Neuroleptika bei weniger akuten schizophrenen Psychosen 63 Kontrolluntersuchungen bei Verwendung von Neuroleptika 64 Hochpotente Neuroleptika 65 Mittelpotente Neuroleptika 65 Niederpotente Neuroleptika (Auswahl) 66 Konventionelle Neuroleptika nach antipsychotischer Potenz 67 Atypische Neuroleptika 67 Atypische Neuroleptika im Vergleich zu konventionellen Neuroleptika 68 Differenzialindikation für Neuroleptika nach NW Profil 68 Differenzialindikation für Neuroleptika 69 Kontraindikationen für Neuroleptika 70 Rezeptorbindungsprofile atypischer Neuroleptika (im Vergleich zu Haloperidol) 70 UAW atypischer Neuroleptika (im Vergleich zu Haloperidol) 71 Kontraindikationen atypischer Neuroleptika 72 Pharmakokinetische Daten von allen verfügbaren atypischen Neuroleptika 73 Empfohlene Dosierung in der neuroleptischen Therapie 73 Depotneuroleptika 75 Äquivalenzdosierungen von oralen Neuroleptika und Depotneuroleptika 76 Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) verschiedener Neuroleptika 76 Antipsychotische Umstellungsstrategien 77 Extrapyramidale Nebenwirkungen von Neuroleptika 78 Risiko kardiologischer Nebenwirkungen unter Neuroleptika 78 Indikation und Dauer einer neuroleptischen Rezidivprophylaxe 79 Gesicherte Wirksamkeit von Neuroleptika bei psychiatrischen Indikationen 79 Absetzsyndrome nach Neuroleptika bzw. Anticholinergika Medikation 79 5

4 Inhalt Suizidalität Gruppen mit erhöhtem Risiko für suizidales Verhalten 80 Abschätzung der Suizidalität 80 Therapie bei Verdacht auf Suizidalität 81 Psychiatrische Notfälle Beispiele für pychiatrische Notfall und Krisensituationen 81 Symptome beim Verwirrtheitszustand 81 Symptome des Delirs 82 Wünschenswerte Eigenschaften eines antiaggressiven Medikamentes 82 Atypische Neuroleptika bei akuten Psychosen 82 Ausgewählte Studien zum Einsatz von Clozapin bei aggressivem Verhalten 82 Olanzapin und Quetiapin in der Akuttherapie der Schizophrenie 83 Ausgewählte Studien zum Einsatz von Risperidon bei aggressivem Verhalten 83 Ziprasidon bei aggressivem Verhalten bzw. akuter Exazerbation von Psychosen 85 Inhalatives Loxapin bei aggressivem Verhalten bzw. akuter Exazerbation von Psychosen 85 Vorgehen bei akutem Erregungszustand 86 Management rezidivierender Aggression 87 Differenzialdiagnose kataton stuporöser Zustände 87 Vorgehen bei Stupor 88 Differenzialdiagnose des malignen neuroleptischen Syndroms (MNS) 89 Kennzeichen des malignen neuroleptischen Syndroms und diagnostische Kriterien 89 Besondere Patientengruppen Allgemeine Veränderungen der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Psychopharmaka im Alter 90 UAW im Alter 90 Risikoeinschätzung von Psychopharmaka im Alter 91 Therapie mit Antidepressiva im höheren Lebensalter 91 Übersicht über Dosierung von Antidepressiva bei älteren Patienten 92 Wichtige UAW von Neuroleptika bei älteren Patienten 93 Psychotische Syndrome bei Demenz 93 Depressive Syndrome bei Hirnerkrankungen 93 Antidepressiva bei Morbus Parkinson 94 Neuroleptika bei Morbus Parkinson 95 Merksätze für Psychopharmaka in der Schwangerschaft 96 Veränderungen der Arzneimittelkinetik in der Schwangerschaft 96 Allgemeine Richtlinien für die Behandlung mit Psychopharmaka während der Schwangerschaft 96 Psychopharmaka während der Schwangerschaft und Stillzeit 97 Psychopharmaka und Fahrtauglichkeit Psychopharmaka und Fahrtauglichkeit 98 TÜV Empfehlung zur Fahrtauglichkeit unter Antidepressiva 98 Kognitive / psychomotorische Beeinträchtigungen durch Antidepressiva 98 Schlafstörungen Hauptformen von Schlafstörungen 99 Nicht organische Insomnie 99 Regeln für einen gesunden Schlaf / Vorsorgemaßnahmen gegen Insomnie 100 Verschreibung von Schlafmitteln 100 Auswahl von Hypnotika und anderen schlaffördernden Medikamenten 101 Vor und Nachteile verschiedener Hypnotika und anderer Pharmaka mit schlaffördernder Wirkung 102 Quellenangaben / Literatur 103 Impressum 107 6

5 Hinweise zur Benutzung der Tabellen Vorwort 8 Medikamente Angegeben wurde der Substanzname. Sofern nicht ausdrücklich etwas anderes beschrieben wurde, handelt es sich um in Deutschland zugelassene Substanzen. Tagesdosis Die Angaben umfassen Standard-Dosisempfehlungen, die sich auf einen normalgewichtigen Erwachsenen (mit ca. 70 kg Körpergewicht) mit intakter Nieren- / Leberfunktion beziehen. Da Psychopharmaka mehr heitlich über die Leber metabolisiert werden, ist bei schweren Leber erkrankungen eine Dosis anpassung erforderlich. Bei Lithium wird ausdrücklich auf die Niereninsuffizienz als Kontraindikation hin gewiesen. Auch bei Jugend lichen und älteren Patienten sind teilweise Dosisanpassungen im Sinne einer Dosisreduktion erforderlich, ebenso können bei älteren Patienten im Einzelfall mit geringeren Tagesdosen Therapie erfolge erzielt werden. Kontraindikationen / UAW Aus Umfangsgründen wird nur auf die wichtigsten Kontraindikationen oder unerwünschten Wirkungen hingewiesen. Allergische Reaktionen sind grundsätzlich durch alle Psychopharmaka möglich. Besondere Anwendungsbeschränkungen bei Kindern und Jugend lichen sowie in der Schwangerschaft sind den einzelnen Fachinfor mationen der Hersteller zu entnehmen. Anmerkungen und Hinweise In diese Angaben gingen unsere klinischen Therapieerfahrungen, Ergebnisse von Pilotstudien und Anwendungsbeobachtungen bzw. kasuistisch publizierte unerwünschte Wirkungen ein. Die Ergebnisse von Pilotstu dien können noch nicht den Anspruch auf generelle Therapieleitlinien erfüllen. Es bleibt dem behandelnden Arzt überlassen, im Einzelfall eine Indikation unter Abwägung der individuellen Nutzen-Risiko-Konstel lation zu stellen. Die Dosisangaben wurden von den Autoren kritisch überprüft, jedoch können Fehler bei aller Sorgfalt nicht vollständig ausgeschlossen werden. Nachdem auch die 7. Auflage unserer TherapieTabellen erneut auf breites Interesse bei unseren Lesern gestoßen ist, freuen wir uns sehr, nunmehr die 8. Auflage herausgeben zu können. Wir haben zwei Jahre nach der 7. Auflage viele Tabellen aktualisiert oder ergänzt, sowie eine Rei he neuer Tabellen integriert. Ziel unserer Therapie Tabellen ist unverändert, den interessierten Kollegen eine schnelle und umfassende Orientierung für die Verordnung von Psycho pharmaka in ihrem Praxisalltag zu ermöglichen. Die wichtigsten Informationen über neu zugelassene Psychopharmaka ergänzen die Informationen über die etablierten Substanzen und werden übersichtlich dargestellt. Dabei ist zu betonen, dass Psychopharmakotherapien nur im Rahmen eines Gesamtbe hand lungsplanes erfolgen sollten, psychotherapeutische Verfahren und soziotherapeutische Maßnahmen stellen weitere wichtige Bausteine eines entsprechenden Gesamtbehandlungsplanes dar. Die aktuell ver fügbaren Psychopharmaka (Antidepres siva, Antipsychotika, Phasenprophylaktika, Benzodiazepine und Antidementiva) ermög lichen unter Kenntnis von Pharmakokinetik, Pharmako dynamik und des Arzneimittelinteraktionspoten zials der jeweiligen Substanzen eine differenzierte Psychopharmakotherapie psychischer Erkrankungen. Unerwünschte Wirkungen / Nebenwirkungen Unerwünschte Wirkungen und Nebenwirkungen können bei jedem genannten Pharmakon auftreten. Dabei ist zu bedenken, dass ein Teil dieser unerwünschten Wirkungen vorübergehend ist und die Belastung des Patienten durch eine schrittweise Aufdosierung reduziert werden kann. In Bezug auf spezifische Behandlungen mit Anti depressiva ist z. B. zu bedenken, dass Nebenwirkungen nach Verordnung einer Substanz nicht notwendigerweise auch Nebenwirkungen / unerwünschte Wirkung bei der Verordnung eines anderen Antidepressivums der gleichen Substanzklasse bedeuten. Arzneimittelinteraktionen Werden mehrere Arzneimittel gleichzeitig oder nach einander verabreicht, kann dies Arzneimittelinteraktionen (Wechselwirkungen) nach sich ziehen, da Arzneimittelwirkungen oder -nebenwirkungen durch Zugabe eines zweiten Pharmakons qualitativ oder quantitativ verändert werden können. Arzneimittelinteraktionen können sowohl unbeabsichtigt und dann meist unerwünscht als auch im Rahmen einer Therapieoptimierung beabsichtigt und erwünscht sein. Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln sind sowohl auf pharmakokinetischer als auch auf pharmakodynamischer Ebene möglich, häufig stellen sie auch ein Wechselspiel zwischen pharmakokinetischen und pharmakodyna

6 Vorwort Psychiatrische Erkrankungen November 2014 TT mischen Effekten dar. Für pharmakokinetische Inter- aktionen ist kennzeichnend, dass die Konzentration eines Interaktionspartners im Plasma und damit am Wirkort verändert wird, pharmakodynamische Interaktionen finden dagegen z. B. auf Rezeptorebene statt. Nicht alle Interaktionen sind jedoch klinisch relevant und der Kliniker bekommt nur die Spitze eines Eisbergs zu Gesicht. Wichtig für die tägliche Praxis ist insbesondere, ob das entsprechende Arzneimittel einen therapeutischen Bereich aufweist oder den Metabolismus anderer Pharmaka beein flusst wie z. B. Lithium, Carbamazepin oder Kalziumantagonisten. In der klinischen Praxis ist anzuraten, auf klinische Symptome unerwünschter Arzneimittelwirkung vor allem dann zu achten, wenn an der Medikation Veränderungen vorgenommen werden. Wichtig erscheint zudem der Hinweis, dass die Häufigkeit von Medikamenteninteraktionen mit dem Alter des Patienten, seiner Morbidität, der Anzahl der verordneten Medikamente und der Anzahl an der Behandlung beteiligten Ärzte zunimmt. Psychiatrische Notfälle Die Tabellen zu psychiatrischen Notfällen sollen allen Lesern als Vorbereitung auf psychiatrische Notfallsituationen eine Informationshilfe in kurz fristigen Entscheidungsprozessen liefern. Ein psychiatrischer Notfall liegt dann vor, wenn das akute Auftreten oder die Exazerbation einer bestehenden psychiatrischen Störung zu einer unmittelbaren Gefährdung von Leben und Gesundheit des Betroffenen und / oder anderer Personen führt und sofortiger Diagnostik und / oder Therapie bedarf. Im Gegensatz zu somatischen Notfällen ist bei psychiatrischen Notfällen neben der potenziellen Gefahr für den betroffenen Patienten zusätzlich auch eine mögliche Gefährdung anderer Personen im Auge zu behalten. Das Vorliegen eines psychiatrischen Notfalls schließt eine organische Erkrankung oder exogene Ursache keinesfalls aus. Als wesentliche Leitsymptome des psychiatrischen Notfalls können Störungen des Bewusstseins, des Antriebs und der Stimmung genannt werden. Üblicherweise liegen Symptome aus mindestens zwei der genannten drei Kategorien vor. Alle hier dargestellten Therapieoptionen sind als Empfehlungen zu verstehen. Die aktuell in der psychiatrischen Notfalltherapie zur Verfügung stehenden Psychopharmaka ermöglichen eine differenzierte Psychopharmakotherapie psychiatrischer Akutsituationen. Psychopharmaka im Alter In den vergangenen Jahrzehnten haben in Europa, den USA und anderen westlichen Industrienationen vor allem altersassoziierte psychische Erkrankungen zugenommen, da der Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung nicht nur kontinuierlich, sondern sogar exponenziell ansteigt. Ein besonderes Augenmerk muss auf depressive und paranoide Störungen im Alter sowie demenzielle Erkrankungen gerichtet werden. Psychopharmakotherapie im Alter orientiert sich an den gleichen Grundprinzipien wie die allgemeine Pharmakotherapie älterer Patienten. Aufgrund der im Alter geänderten Nierenfunktion, der veränderten Kapazität von Leber enzymen und des im Vergleich zu jüngeren Erwachsenen anderen Verteilungsvolumens sollte generell mit niedrigen Dosierungen begonnen werden. Für viele der symptomatischen Therapien, insbesondere neuropsychiatrischer Komplikationen, ist eine eher niedrige Dosis anzustreben. Für die spezifische antidementive Therapie gilt jedoch auch im Alter ein dosisabhängiger Effekt. Im Weiteren werden Hinweise zur Verordnung von Psychopharmaka in Schwangerschaft und Stillzeit, zum Problem der Fahrtauglichkeit unter Psychopharmaka sowie wichtige Informationen zur Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen dargestellt. Wir hoffen, unsere Leser mit diesem kurzgefassten tabellarischen Ratgeber in ihrem Bemühen um eine differenzierte Psychopharmakotherapie für ihre Patienten zu unterstützen. Der Leser findet hier vor allem im Gegensatz zum umfassenden und differenzierten Lehrbuch oder zu entsprechenden Diagnostik- und Therapieleitlinien einen schnellen tabellarischen Überblick über die wesentlichen differenzialdiagnostischen Erwägungen und die aktuell zur Verfügung stehenden Therapiealternativen. Die Lektüre dieser Tabellen kann natürlich nicht das Studium umfassender psychopharmakologischer Lehr bücher oder aktueller Original arbeiten in entsprechenden deutsch- oder englischsprachigen Fachzeitschriften ersetzen. Die Indikationen und Dosisangaben für alle Psychopharmaka wurden sorgfältigst überprüft eine Haftung für fälschliche Angaben kann jedoch trotzdem nicht übernommen werden. Wir würden uns freuen, wenn auch diese aktuelle Ausgabe unserer TherapieTabellen die in Klinik und Praxis tätigen Kolleginnen und Kollegen bei ihrer täglichen Arbeit unterstützen könnten. Rückmeldungen und Anregungen sind für künftige Auflagen erwünscht und sehr willkommen. Augsburg und Pfaffenhofen, im Oktober 2014 Prof. Dr. Max Schmauß PD Dr. Thomas Messer 9