WisseNswertes zu Gebärmutterhalskrebs

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1 WisseNswertes zu Gebärmutterhalskrebs und der HPV-Impfung

2 Einleitung Man weiss heute, dass Gebärmutterhalskrebs fast immer durch die Infektion mit einem Virus ausgelöst wird, dem sogenannten Humanen Papilloma Virus (HPV). Gebärmutterhalskrebs entsteht aber meistens in einem länger andauernden Prozess und entwickelt zunächst Zellveränderungen, die als Vorstufen bezeichnet werden. Durch regelmässige gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen können Vorstufen einer Krebserkrankung des Gebärmutterhalses erkannt und wenn nötig behandelt werden. Diese Vorsorge hat dazu beigetragen, dass in Nordeuropa und der Schweiz nur noch wenige Frauen an einem Gebärmutterhalskrebs erkranken oder sterben. In der Schweiz tritt Gebärmutterhalskrebs gehäuft in der Altersklasse der 35 39jährigen und der 60 64jährigen Frauen auf. Ca. 280 Frauen erkranken in der Schweiz pro Jahr neu an einem Gebärmutterhalskrebs und ca. 90 Frauen sterben pro Jahr daran. Häufiger als ein Gebärmutterhalskrebs treten dessen Vorstufen auf. In der Schweiz erkranken ca Frauen jährlich an diesen Vorstufen. Diese Zellveränderungen können in gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen festgestellt werden. Sie bilden sich manchmal ohne jede Behandlung zurück, müssen aber regelmässig kontrolliert werden. Falls sie sich nicht zurück bilden, kann man die Zellveränderungen chirurgisch behandeln. Die Diagnose und Behandlung der Vorstufen bedeutet für die Betroffenen regelmässige Untersuchungen, die oft mit Angst und Scham verbunden sind. Seit Januar 2007 ist es in der Schweiz möglich, sich gegen bestimmte HPV-Typen zu impfen. Diese sind besonders häufig an der Entstehung des Gebärmutterhalskrebses und seiner Vorstufen beteiligt und können auch andere gutartige Erkrankungen der Haut und Schleimhaut (z.b. sogenannte Feigwarzen/Kondylome) auslösen. Mit dieser Broschüre möchte Ihnen das Brust- und Tumorzentrum der Universitätsklinik für Frauenheilkunde des Inselspitals einen Einblick in die Themen rund um die HPV-Impfung geben. Auf folgende Punkte geht diese Broschüre ein: Gebärmutterhalskrebs und seine Vorstufen Die Vorsorgeuntersuchung Humane Papilloma Viren (HPV) Führt jede HPV-Infektion zu Krebs? Wie kann man sich vor einer HPV-Infektion schützen? Die HPV-Impfung Wer kann sich impfen lassen? Wie funktioniert die Impfung? Kantonale Impfprogramme

3 Gebärmutterhalskrebs und seine Vorstufen Ein Gebärmutterhalskrebs entsteht in der Regel sehr langsam. Zunächst treten leichte Zellveränderungen am Gebärmutterhals auf, die sich im Laufe von Monaten ohne jede Behandlung zurückbilden oder an Umfang gewinnen und entarten können. Es ist wichtig, zu wissen, dass die leichten Zellveränderungen sich teilweise auch wieder von selbst zurückbilden und somit ohne Folge für die betroffene Person sind. Wenn sich Vor- und Frühstadien des Gebärmutterhalskrebses entwickeln, verlaufen diese meist ohne Symptome. Schreitet die Zellentartung fort, können Ausfluss oder Blutungen auftreten. Bei Frauen nach der Menopause machen sich vor allem Blutungen aus der Scheide bemerkbar. Bei jüngeren Frauen sind zusätzlich Ausfluss und Blutungen zwischen den Monatsblutungen und nach dem Geschlechtsverkehr zu beobachten. Eileiter Die Vorsorgeuntersuchung Die Symptome eines Gebärmutterhalskrebses treten erst relativ spät auf. Daher ist eine regelmässige Vorsorgeuntersuchung mit dem sogenannten PAP-Abstrich die einzige Möglichkeit ein frühes Stadium der Zellveränderungen zu er kennen und falls nötig zu behandeln. Der PAP-Abstrich ist ein nach George Nicolas Papanicolaou genannter Abstrich von Zellen des Gebärmutterhalses, um allfällige Entartungen zu erkennen. Beim PAP-Abstrich werden diese Zellen mit einer kleinen Bürste oder einem kleinen Spatel entnommen und dann auf Zellveränderungen untersucht. Werden Zellveränderungen, auch Dysplasie genannt, gefunden oder ist der Befund unklar, dann werden Frauen erneut zu einer Kontrolluntersuchung eingeladen. Bestätigt sich eine leichte Zellentartung kann zunächst abgewartet werden, ob sich diese von selbst wieder zurückbilden und abheilen. Bestehen sie aber weiter müssen sie entfernt werden. Bei kleineren Dysplasien kann diese Entfernung ambulant erfolgen. Sind die Zellen in grösserem Umfang entartet muss ein Spitalaufenthalt geplant werden. Eierstock Gebärmutterhals Gebärmutterkörper Scheide Gebärmutter Äusserer Genitalbereich

4 Es bestehen auch verschiedene Testmöglichkeiten, um eine HPV-Infektion nachzuweisen. Diese werden aber nicht als Routineuntersuchungen angeboten. Man teilt HPV-Typen in unterschiedliche Risikogruppen ein: Niedrigrisikotypen wie z.b. die HPV-Typen 6 und 11, die in erster Linie für das Entstehen von Hautwarzen (z.b. Kondylome/Feigwarzen) verantwortlich sind. Hochrisikotypen wie z.b. die HPV-Typen 16 und 18. Diese können zu Zellveränderungen der genitalen Haut und Schleimhaut führen. Im schlimmsten Fall entarten diese dann zu einer bösartigen Tumorerkrankung. Humane Papilloma Viren (HPV) PAP-Abstrich Gebärmutterhalskrebs und seine Vorstufen der Zellveränderungen resultieren in den meisten Fällen aus einer Infektion mit dem Humanen Papilloma Virus (HPV). Es gibt sehr unterschiedliche HPV-Typen. Allen gleich ist, dass sie die Zellen der Haut und Schleimhaut befallen. Nicht alle führen zu bösartigen Zellveränderungen. Führt jede HPV-Infektion zu Krebs? Ein Grossteil der HPV-Infektionen verlaufen ohne Symptome und heilen ohne jede Therapie von selbst wieder ab. Das heisst, nur ein kleiner Teil der HPV-Infektionen führt auch zu einer Krebserkrankung. Nach einer Infektion kann die Zellveränderung aber auch fortschreiten und zu einer Entartung der Zellen führen. Man unterscheidet drei Stadien der Zellentartung, die auch Cervicale Intraepitheliale Neoplasie (CIN I III) genannt werden.

5 Die Entstehung des Gebärmutterhalskrebses über die Krebsvorstufen dauert in der Regel Jahre und durchläuft alle Stadien der Zellentartung. Auch in einem fortgeschrittenen Stadium der Zellentartung (CIN II III) kann ein Gebärmutterhalskrebs erst nach einigen Jahren entstehen. Darüber hinaus spielen weitere Aspekte, wie die HPV-Typen, mit denen man infiziert wurde, das Alter, das Geschlecht, der Zustand des Immunsystems und Medikamenteneinnahme eine Rolle. gesund Gewebe des Gebärmutterhalses Fortschreiten HPV-Infektion Durch winzige Verletzung CIN I Infizierte Zellen verändern sich CIN II Mittelschwere Veränderung CIN III Krebsvorstufe Gebärmutterhalskrebs Wie kann man sich vor einer HPV-Infektion schützen? Man geht davon aus, dass ein Grossteil der Bevölkerung (70 80% der sexuell aktiven Bevölkerung) sich im Laufe des Lebens mit HPV infizieren. In vielen Fällen ist diese Infektion harmlos, da sie keine negativen Auswirkungen hat. Entstehung Gebärmutterhalskrebs Es gibt neben der HPV-Infektion einige Faktoren, die das Risiko, eine Zellentartung des Gebärmutterhalses zu entwickeln, erhöhen. Dazu gehören: Rauchen Langzeiteinnahme von Verhütungsmitteln Häufig wechselnde Sexualpartner Befall des darunter liegenden Gewebes Erkrankung an HIV (Humanes Immundefizienz Virus) und andere sexuell übertragbare Krankheiten Mangelernährung Immunsuppression (z.b. nach Transplantation) Eine HPV-Infektion kann nur dann mit Sicherheit ausgeschlossen werden, wenn kein Sexualkontakt praktiziert wird. Präservative (Kondome) schützen vor einer Vielfalt an sexuell übertragbaren Krankheiten, der Schutz vor einer Infektion mit HPV ist aber bei ihrer Anwendung nicht garantiert. Die Übertragung von HPV kann auch durch Hautkontakt erfolgen. Daher können auch Kontakte ohne Ge schlechtsverkehr zu einer Übertragung führen.

6 Durch regelmässige Vorsorgeuntersuchungen kann das Risiko der Entartung der Zellen des Gebärmutterhalses frühzeitig erkannt und behandelt werden. Die Erkennung erfolgt durch den PAP-Abstrich und dessen Beurteilung. Bei einem normalen Befund im PAP-Abstrich wird dieser in jährlichen Abständen wiederholt. Bestehen Zellveränderungen wird die betroffene Frau gebeten, sich einige Monate später einer weiteren Untersuchung zu unterziehen. In manchen Fällen muss auch direkt mit der Therapie begonnen werden. Mit dem sogenannten Kolposkop (eine Art Mikroskop für gynäkologische Untersuchungen) kann bei Bedarf eine genauere Untersuchung durchgeführt werden. Bei der Kolposkopie können mögliche Zellveränderungen sichtbar gemacht werden und gezielte Gewebeentnahmen (Biopsien) durchgeführt werden. Die HPV-Impfung Neben der Vorsorgeuntersuchung bietet sich in der Schweiz seit 2007 die Möglichkeit, sich präventiv gegen eine HPV-Infektion zu schützen. Dabei sind folgende Punkte wichtig: Die Impfung deckt nur die HPV-Typen ab, die am häufigsten zur Entstehung von Gebärmutterhalskrebs beitragen. Sie schützt daher nicht zu 100% vor Zellveränderungen und einem Gebärmutterhalskrebs und auch nicht vor anderen sexuell übertragbaren Krankheiten. Die Impfung bietet einen maximalen Schutz, wenn noch keine Sexualkontakte und somit noch keine HPV-Infektion erfolgt ist. Es ist daher besonders empfehlenswert zu impfen, so lange noch keine Sexualkontakte gepflegt wurden. Wer kann sich impfen lassen? In der Schweiz ist derzeit ein Impfstoff für Mädchen und Frauen bis 26 Jahre zugelassen. Er impft gegen die HPV- Typen 6 und 11, die in erster Linie für das Entstehen von Hautwarzen (z.b. Kondylome/Feigwarzen) verantwortlich sind und gegen die HPV-Typen 16 und 18, die hauptverantwortlich für die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs sind. Die Impfung von Jungen und Männern wird derzeit in der Schweiz nicht empfohlen. Schwangere Mädchen und Frauen dürfen nicht geimpft werden. Der Impfschutz bei Personen mit einer Schwäche des Immunsystems (z.b. HIV-Infektion, Immunsuppression) ist unklar.

7 Die Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) und das Bundesamt für Gesundheit empfehlen, alle Mädchen von Jahren, also vor ihrem 15. Geburtstag impfen zu lassen. Derzeit empfiehlt die EKIF auch Mädchen im Alter von Jahren nachzuimpfen. Frauen zwischen Jahren können eine sog. ergänzende Impfung, d.h. nach einem beratenden Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt, durchführen lassen. Man geht davon aus, dass die Impfung umso effektiver ist, je jünger geimpft wird. Wie funktioniert die Impfung? In der Impfung sind virus-ähnliche Bestandteile (virus like particles) enthalten. Die Impfung besteht aus einer synthetisch hergestellten Hülle, die der Hülle des HPV gleicht. Sie enthält aber keine Virus-DNA und kann daher auch keine HPV-Infektion auslösen. Der Körper wird mit dieser synthetischen Hülle zur Produktion von neutralisierenden Antikörpern angeregt. Damit entsteht ein Schutz gegen HPV. Die bisher entwickelten Impfstoffe sind typenspezifisch. Das heisst, sie schützen nur gegen bestimmte HPV-Infektionen Dosis 2. Dosis 3. Dosis Alle Dosen innerhalb mind. 1 Monat mind. 3 Monate von 12 Monaten nach der 1. Dosis nach der 2. Dosis Impfschema Man geht heute davon aus, dass die Impfung einen hohen Schutz für mindestens 4,5 Jahre bietet. Ob und wie eine Auffrischung sinnvoll sein könnte, wird derzeit erforscht. Bisher wurde die Impfung an mehreren tausend jungen Frauen getestet und gut vertragen. Es kam bei den Geimpften sehr selten zu Nebenwirkungen. Als Nebenwirkungen beschrieben werden vor allem Fieber, lokale Hautreaktionen (Rötung, Schwellung an/um die Injektionsstelle), Schmerzen sowie Blutungen an/um die Injektionsstelle. Bisher konnte kein Nachweis erbracht werden, dass schwerwiegendere Nebenwirkungen tatsächlich durch die Impfung ausgelöst worden wären. Die HPV-Impfung wird in drei Dosen in den Muskel des Oberarms oder des Oberschenkels verabreicht. Die zweite Dosis wird ca. 1 2 Monate nach der ersten Impfung, die dritte Dosis ca. 6 Monate nach der ersten Impfung verabreicht.

8 Kantonale Impfprogramme Das Eidgenössische Departement des Innern hat im November 2007 beschlossen, dass ab 1. Januar 2008 die Kosten für die Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV) von der Krankenversicherung übernommen werden müssen. Bedingung für die Kostenübernahme ist, dass die Impfung im Rahmen eines kantonalen Impfprogramms durchgeführt wird. Die Impfung von Mädchen von Jahren ist somit krankenkassenpflichtig. Bis Dezember 2012 ist auch die sogenannte Nachholimpfung von Mädchen und Frauen von Jahren krankenkassenpflichtig. Die Impfung ist freiwillig, wird aber empfohlen. Die HPV- Impfung für Mädchen von Jahren ist derzeit kostenlos (ohne Franchise und Selbstbehalt). Für Frauen, die älter als 19 Jahre sind, muss die Kostenübernahme mit der Krankenkasse verhandelt werden. Die HPV-Impfung wird durch die Ärztinnen und Ärzte, inklusive Schulärztinnen und Schulärzte, durchgeführt. Die Impfung kann auch im Ambulatorium der Universitätsklinik für Frauenheilkunde des Inselspitals durchgeführt werden (Tel.: ). Diese bietet auch eine kostenlose Hotline an, die über die HPV-Impfung informiert (Mittwochs von Uhr: ). Im Kanton Bern erhalten alle Mädchen der 4. bis 7. Volkschulklassen durch den Schulärztlichen Dienst über die HPV- Impfung und das Impfprogramm Informationen, die sich an die Eltern richten. In einer Übergangsphase werden darüber hinaus zahlreiche weitere Informationskampagnen in höheren Schulklassen und an anderen Schulen (Berufsfachschulen, Gymnasien und Fachmittelschulen) angeboten.

9 Universitäts-Frauenklinik Effingerstrasse 102 CH-3010 Bern Tel. +41(0) Fax +41(0) Prof. Dr. med. Michael D. Mueller Dr. rer. medic. Manuela Eicher Brust- und Tumorzentrum Universitäts- Frauenklinik Inselspital, Bern Mit freundlicher Unterstützung: