CRT-D-Non Response ein Thema von gestern?

Transkript

1 CRT-D-Non Response ein Thema von gestern? L. Károlyi 22. Dresdner Symposium»Herz und Gefäße Innovationen 2016« November 2016 Hotel Hilton Dresden

2 Non-responder: Definition Symptome, NYHA-Klasse, QoL Endpunkte: Hospitalisierungen oder Mortalität Echoparameter LV-Größe EF LV endsyst. Volumen 10-15% Problem: Korrelation zw. Echo und Klinik meistens schlecht 2

3 Häufigkeit Non-responder-Fälle in unterschiedlichen Studien Daubert et al. EHRA/HRS Consensus 2012

4 Aktuelle Empfehlungen 2016 ESC Heart Failure Guidelines 2016

5 Für welche Patienten ist die CRT-Therapie vorteilhaft? ESC Guidelines 2013

6 Position der RV-Sonde (septal vs apikal) apikal Mortalität + Hospitalisierung wg Herzinsuffizienz septal Leclercq et al. SEPTAL-CRT, Eu Heart J 2015

7 Position der LV-Elektrode Butter et al. Effect of Resynchronization Therapy Stimulation Site on the Systolic Function of Heart Failure Patients Circulation. 2001;104: Singh JP et al. Left ventricular lead position and clinical outcome in the multicenter automatic defibrillator implantation trial cardiac resynchronization therapy (MADIT-CRT) trial. Circulation 2011;123: Thébault C et al. Sites of left and right ventricular lead implantation and response to cardiac resynchronization therapy observations from the REVERSE trial. Eur Heart J 2012;33: Wilton SB et al. Left ventricular lead position and outcomes in the Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT). Can J Cardiol 2014;30:

8 Elektrodenposition und Outcome in der MADIT-CRT-Studie: Alle Elektroden Singh, Circulation 2011

9 Elektrodenposition und Outcome in der MADIT-CRT-Studie: Apikal vs. Non-Apikal Singh, Circulation 2011

10 Elektrodenposition und Outcome in der Reverse-Studie: Lateral vs. Non-Lateral Thebault, Eur Heart J 2012

11 Position der LV-Sonde X X X Singh et al. Circulation 2011 modifiziert

12 Quadripolare Elektroden

13 Intraoperative Schätzung der spätesten Aktivierung posterolaterale Vene Daubert, Eur Heart J 2016

14 Weitere Stimulationsmöglichkeiten (?) Linksventrikuläre, endokardiale Stimulation Multisite LV-Stimulation Shetty et al, Europace 2011

15 Optimale Programmierung I. - QRS schmal - R-Zacke in V1 nativ RV LV biv Daubert, Eur Heart J 2016

16 Optimale Programmierung II. Echokardiographische Optimierung im Einzelfall sinnvoll aber keine Routine! Feste AV-Zeit von ms, V-V: 0 ms Rate-response so programmieren, dass auch bei Belastung 100% Stimulation gewährleistet wird LV - output anpassen Möglichst 100% Stimulationsanteil - ggf. AV-Knotenablation ESC Empfehlungen 2013

17 AV-Knotenablation Gesamtmortalität Kardiovaskuläre Mortalität Ganesan JACC 2012

18 Automatisierte CRT-Optimierung Medtronic - AdaptiveCRT StJude Medical - QuickOpt LivaNova - SonR

19 Automatisierte Stimulationsoptimierung (Fa. Medtronic) RS bei den meisten CRT-Patienten mit LSB intakt Aktivierung der RV durch RS ist physiologischer als apikale Stimulation RV-synchronisierte LV-Stimulation bessere LV-Funktion als bei biventrikulärer Stimulation (1-3) bessere RV-Funktion als bei biventrikulärer Stimulation (4-5) Echooptimierte AV-Zeiten korrelieren gut mit der interatrialen Leitungszeit und mit der Dauer der P-Welle (6-8) 1. Van Gelder et al., JACC 2005; 46: Verbeek et al., Am. J. Physiol. 2006:H Kurzidim et al., PACE 2005; 28: Lee et al., JCE 2007; 18: Varma et al., JACC: Cardiov. Imag. 2010; 3: Strohmer et al., PACE 2004; 27: Levin et al., JCE 2007; 18: Jones et al., JCE 2010; 21:

20 RV-synchronisierte LV-Stimulation AdaptiveCRT Funktionsprinzip

21 AdaptivCRT Study Comparison between acrt and Echo optimization 106 centers: US, EU, Canada, Australia, Hong Kong and Japan Enrolment n=522 Randomization Double-blinded AdaptivCRT Follow-up NYHA Class III/IV QRS 120 ms LVEF 35% 2:1 ON vs OFF Echo optimization (1 and 6 m) Primary endpoint: 1. Clinical Composite Score (non-inferiority) 2. Aortic VTI (noninferiority) 1 m. 6 m. 12 m. Krum H. Am Heart J 2012 ; 163:

22 AdaptivCRT ist non-inferior versus Echo-Optimierung nach 6 Monaten 1 Martin DO, et al. Heart Rhythm. Published online July 12, 2012.

23 The SonR TM concept The SonR sensor consists of a micro-accelerometer embedded in the tip of the SonRtip atrial lead from LivaNova. SonR measures the vibrations generated by the myocardium during cardiac contractions* SonRtip atrial lead *Brugada J, Brachmann J, Delnoy PP et al. Automatic optimizartion of cardiac resynchroization therapy using SonR-rationale and design of the Clinical trial of the SonRtip lead and Automatic AV-VV optimization Algorithm in the Paradym RF SonR CRT-D (RESPOND CRT) trial. Am Heart J, 2014 ; Vol 167 (4):

24 Freedom from CV death or CV hospitalization (%) Risk of cardiovascular death or hospitalization AF history SonR Echo Renal dysfunction HR=0.52, 95% CI:[ ] Log-rank: p=0.01 HR=0.59, 95% CI:[ ] Log-rank: p=0.02 FOLLOW UP AFTER IMPLANT (MONTHS) No. at risk FOLLOW UP AFTER IMPLANT (MONTHS) SonR Echo % risk reduction of CV death or hospitalization in patients with AF 41% risk reduction of CV death or hospitalization in patients with renal dysfunction 28

25 Optimierte Nachbetreuung Ausgereizte medikamentöse Therapie Remote Monitoring Früherkennung von Rhythmusstörungen Früherkennung von Elektrodenprobleme Thoraximpedanz Früherkennung der Verschlechterung von weiteren kardialen Befunden Mitralklappeninsuffizienz Trikuspidalklappeninsuffizienz Myokardischämie

26 Rhythmusstörungen und Häufigkeit der CRT-Stimulation Cheng et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012

27 Vorhofflimmern - durch Fernüberwachung erkannt Antikoagulation + Kardioversion

28 Zusammenfassung Non-responder in der CRT-Therapie sind trotz Fortschritte in der Technologie auch im 2016 ein Problem. Anteil der non-responder in unterschiedlichen Studien 20-50% Bessere Ergebnisse können erzielt werden durch: Strenge Indikationsstellung Optimale Positionierung der LV-Elektrode Optimale Programmierung (hoher Stim-Anteil) Verbesserung der Nachbetreuung z.b. durch Telemonitoring

29