S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHEREN ARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT

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Bastian Goldschmidt
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1 S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHEREN ARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT Stand: 30. September % der Fälle durch Arteriosklerose Herzinfarkt, Schlaganfall und PAVK

3 In ungefähr einem Viertel aller Patienten mit Claudicatio verbessern sich die Symptome spontan. In ca. einem Drittel bis zur Hälfte aller Patienten bleibt die Erkrankung unverändert; in ca. einem Viertel verschlechtert sich die Symptomatik. Das Schicksal der Patienten mit Claudicatio wird von kardialen und zerebralen Ereignissen bestimmt. Die Mortalitätsrate beträgt bei PAVK-Patienten jährlich 2,4% gegenüber 1,8% bei KHK. Die Bedeutung der PAVK wird von Ärzten und Patienten unterschätzt. Patienten mit PAVK sind hinsichtlich ihrer Risikofaktoren und Begleiterkrankungen unterbehandelt.

5 Der typische Claudicatioschmerz ist ein reproduzierbarer belastungsabhängiger Muskelschmerz, der sich in Ruhe nach wenigen Minuten rasch bessert. In Abhängigkeit von der Lokalisation der Gefäßläsion kann er in der Glutealregion, der Oberschenkel-, Waden- und Fußmuskulatur auftreten. Die Schmerzen beeinträchtigen das Gehvermögen.

8 Behandlung Gefäßtraining als anerkannte Grundlage der Gefäßtherapie wird nur von einer geringen Patientenzahl angenommen und wirksam regelhaft durchgeführt. Gehtraining Gewichtsreduktion bei Übergewicht Nikotinkarenz bei Rauchern Behandlung der arteriellen Hypertonie Hypercholesterinämie Diabetes mellitus

9 (Pletal )

10 Zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen sind bei Patienten mit PAVK CSE-Hemmer indiziert. Statine reduzieren Morbidität und Mortalität bei PAVK. Nikotinsäure-Präparate haben keinen Effekt bei PAVK Omega-3-Fettsäuren haben keinen Effekt bei PAVK Ginkgo / Knoblauch kein Effekt nachgewiesen Jede HbA1c-Erhöhung um 1% geht mit einer 28%-igen relativen Risikosteigerung für eine manifeste PAVK einher HbA1c Korridor von 6,5% bis 7,5% Konsequente Blutdruckkontrolle und Therapie (Ziel < 140/90 mmhg)

11 Bei Patienten mit PAVK werden primär ACE-Hemmer und Calciumantagonisten empfohlen Zur Behandlung der arteriellen Hypertonie sind Betablocker bei Patienten bei PAVK nicht kontraindiziert In einer weiteren nachfolgenden zusammenfassenden Bewertung unter Einbeziehung sämtlicher Thrombozytenfunktionshemmer (ASS, Clopidogrel, (Ticlopidin), (Dipyridamol nicht empholen), Picotamid) konnte dagegen bei allen Patienten mit PAVK eine Risikoreduktion ischämischer Ereignisse um 23% nachgewiesen werden Ein strukturiertes Gehtraining (z.b. Gefäßsportgruppe) ist wirksam, wenn mindestens 3 mal pro Woche 30 bis 60 Minuten trainiert wird Kontrollierte Studien zeigen bei Patienten mit Claudicatio eine Steigerung der Gehstrecke um ca. 200 Prozent nach 12 Wochen

13 Cilostazol oder Naftidrofuryl sollten im Stadium der Claudicatio nur dann gezielt eingesetzt werden, wenn die Lebensqualität der Patienten erheblich eingeschränkt ist, die Gehstrecke unter 200 m liegt und ein Gehtraining nicht oder nur eingeschränkt durchgeführt werden kann. Andere Substanzen wie Prostanoide, Pentoxifyllin, L- Arginin, Buflomedil oder Ginkgo biloba haben keine ausreichende Evidenz für einen klinischen Nutzen bei Claudicatio. Gleiches gilt für die isovolämische Hämodilution und andere alternative Behandlungsverfahren. Zwei ältere randomisierte doppelblinde Studien mit PGE-1 zeigten einen Nutzen in der Reduktion der Ulkusgröße. Eine Studie mit dem stabilen Prostacyclinanalogon Iloprost zeigte eine höhere Beinerhaltungs- und Überlebensrate unter der Prostanoidtherapie.

14 Weitere medikamentöse Behandlungsverfahren mit vasoaktiven Substanzen (Naftidrofuryl, Buflomedil, Pentoxifyllin), Heparin, Fibrinolytika oder Antikoagulantien haben keinen Nutzen in der Reduktion der Amputationen und der Wundheilung gezeigt Alle Patienten sollen prä-, peri- und postinterventionell ASS (100 mg) erhalten. Die Behandlung soll langfristig fortgesetzt werden, wenn keine Kontraindikationen bestehen.

15 Eine Evidenz zum Einsatz weiterer neuer Plättchenhemmer (Ticagrelor, Prasugrel) in der Sekundärprävention bei Patienten mit PAVK steht noch aus. Eine weitere Option für die Zukunft zur Reduktion von Restenosen und zum klinischen Langzeiterfolg nach peripheren cruralen Interventionen kann der Einsatz von Batroxobin sein. Subgruppe von Patienten mit kritischer Extremitätenischämie und langen Verschlüssen zeigte unter zusätzlicher Therapie mit niedermolekularem Heparin signifikant höhere Offenheitsraten nach 12 Monaten.

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