Bronchuskarzinom von den ersten Symptomen zur korrekten Diagnose. Dr. med. Thomas Lieb FMH Pneumologie Lungenpraxis Stockerstrasse Zürich

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1 Bronchuskarzinom von den ersten Symptomen zur korrekten Diagnose Dr. med. Thomas Lieb FMH Pneumologie Lungenpraxis Stockerstrasse Zürich

2 Themen wie finden wir Bronchuskarzinome? Abklärung - Staging Fallbeispiel Stellenwert PET-CT

3 Wie finden wir die Bronchus- Karzinome in der Praxis? wenn der Patient Symptome hat als Zufallsbefund wenn eine Bildgebung wegen eines anderen Leidens gemacht wird durch Screening

4 Bronchus-Karzinom: Symptome Bronchus-Ca macht im Frühstadium meist keine Symptome rund 25 % der Bronchus-Ca werden bei asymptomatischen Patienten als Zufallsbefund entdeckt auch in fortgeschrittenen Stadien sind die Symptome unspezifisch Symptome werden verkannt ( Raucherhusten )

5 wenn Symptome auftreten sind dies: Husten % Hämoptoe 25 % Atemnot (meist Spätstadium) 20 % Giemen (Kompression zentraler Atemwege) rezidivierende Infekte ( poststenotisch )

6 Symptome Gewichtsverlust (Thorax-) Schmerzen Müdigkeit/Erschöpfung Paraneoplastische Syndrome wie Hypercalcämie, Hyponatriämie, Anämie, clubbing

7 Symptome-Metastasierung Erstmanifestation aufgrund von Symptomen einer Metastasierung ist leider recht häufig Neurologische Symptome: Verwirrung, Kopfschmerzen, epileptische Anfälle ossäre Schmerzen Flankenschmerzen (Nebennierenmetastasen)

8 Abklärungen Ziel der Erstevaluation genügend klinische und radiologische Information zu bekommen um die optimale histologische Diagnosesicherung und das Staging zu steuern Erfassen von Komorbiditäten und von paraneoplastischen und metastasensuspekten Symptomen

9 Zytologisch/histologische Diagnosesicherung tools Bronchoskopie mit endobronchialer, transbronchialer Biopsie, transbronchialer LK-Punktion suspekte mediastinale Lymphknoten : Staging-Bronchoskopie mit TBNA der mediastinalen LK (EBUS) CT-gesteuerte Punktion -> bei unklaren peripheren Rundherden Thoraxchirurgie: Wedgeresektion PET-CT kann helfen die Diagnostik zu steuern und kann daher auch vor der histologischen Diagnosesicherung sinnvoll sein

10 Diagnose gesichert -> Staging PET-CT, Schädel-CT (oder MRI) beides beim isoliertem peripheren Rundherd ohne Symptome nicht zwingend notwendig Staging der mediastinalen LK für Planung der optimalen Therapie sehr wichtig: Bronchoskopie mit TBNA EBUS (oder Mediastinoskopie)

11 55-jährige IT-Spezialistin Raucherin 40 PY seit 4 Jahren bekannte COPD Gold 2 (-3) zwei Infektexacerbationen im letzten Jahr - nun geht der Husten nicht weg progrediente Dyspnoe Gewichtsabnahme 1kg

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13 CT-Thorax mit Oberbauch suspekte Raumforderung linker Hilus mit Dystelektasen der Lingula Dystelektasen im Mittellappen peripherer Rundherd -> Fettbürzel an Herzspitze und Adhäsion

14 suspekte Raumforderung am linken Hilus - mediastinale LK nicht konklusiv beurteilbar (kein KM bei Allergie)

15 Bronchoskopie (2x) verdickte Schleimhaut am Abgang des Lingulabronchus Biopsien: Vd. a. Plattenepithelkarzinom, Diagnose kann aber nicht abschliessend gestellt werden

16 PET CT isolierte Raumforderung am linken Hilus/linker Lungenoberlappen Keine suspekten Anreicherungen der LK, keine weiteren Herde in der Lunge Keine Hinweise für Metastasierung

17 IT-Spezialistin mit Vd. a. nsclc Stadium ct3cn0 (1?)cM0 Entscheid Tumorboard: Da Histologie und N-Status nicht konklusiv aber Tumor prinzipiell resezierbar: Mediastinoskopie, explorative Thorakotomie, ggf. Sleeve- Lobektomie

18 ...aber ist sie überhaupt operabel? Hypertonie COPD Gold 2-3 Abklärungen: Labor, Lungenfunktion, (ABGA), (Echo) Klärung der funktionellen Operabilität mittels Spiroergometrie

19 Spiroergometrie Belastungs-EKG plus Messung von Atmung Auswertung: Ausschluss einer Herz-Kreislauferkrankung Messung der maximalen Sauerstoffaufnahme VO2max (in unserem Beispiel 19ml/min/Kg) Errechnen des postoperativen VO2max (ev. Perfusionsszintigraphie) < 15ml/min Kg: hohes Risiko < 10 ml/min Kg i.a. inoperabel

20 IT-Spezialistin Operation: Mediastinoskopie ohne LK-Befall Sleeve-Lobektomie mit enbloc Teilperikardektomie Histologie: wenig differenziertes zentrales Plattenepithelkarzinom infiltrierend ins Pericard, 2/10 LK positiv (hilär) TNM-Klassifikation (Version 7): pt3 pn1, L1, V1, G3, R0, UICC Stadium IIIA

21 Stellenwert des CT und PET bei Abklärung von mediastinalen LK systematic review : 45 Studien mit 4105 Patienten: Sensitivität 80 %, Spezifität 88 %, positive predictive value 75 % und negative predictive value von 91 % Dies ist ungenügend um ein präoperatives exaktes Staging zu gewährleisten Falsch negative Befunde führen zu suboptimaler Therapie Falsch positive Befunde allenfalls zum Verzicht auf eine potentiell kurative Operation Der Hauptvorteil des Staging mittels PET-CT ist einerseitsdas Erkennen von Fernmetastasen und andererseits die Steuerung einer gezielten zytologischen/ histologischen Diagnostik ersetzt jedoch nicht ein invasives Staging

22 Abklärung und Staging ist die Weichenstellung zwischen Chirurgie, Onkologie/Radioonkologie und Palliativmedizin bei der Diagnosestellung sind rund 75 % der Bronchuskarzinome in einem inoperablen Stadium Operation i. A. nur sinnvoll in kurativer Absicht resezierbar operabel aufgrund von Begleiterkrankungen kann ein resezierbarer Tumor funktionell inoperabel sein wobei die häufigste Limitation eine sehr schwere COPD oder eine KHK ist

23 Zusammenfassung Symptome erkennen 1. Schritt: CT-Thorax 2. Histologische Sicherung: Bronchoskopie, EBUS 3. Staging: PET-CT 4. Klärung der funktionellen Operabilität und am Ende...

24 ...interdisziplinäre Besprechung des optimalen Therapieansatzes