Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen zum Besuch von Tageseinrichtungen

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1 Antragsausgabe / / Eingang Zimmer Telefon A Dr Frau Kalinski Ds K Frau Hatzenbühler L Ra Frau Schüßler Rb Z Frau Reis R 1, Mannheim Geschäftzeichen: Der Antrag kann zugeschickt oder nach vorheriger telefonischer Terminvereinbarung persönlich abgegeben werden Wir haben keine Sprechstunden mehr Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen zum Besuch von Tageseinrichtungen (Rechtsgrundlage: 22, 24, 90 Absatz 3 Kinder- und Jugendhilfegesetz) Neuantrag ab: Folgeantrag ab: Name, Vorname und Geburtsdatum des Kindes Name, Vorname und Geburtsdatum - weiteres Kind, das eine Tageseinrichtung besucht Name der Tageseinrichtung Anschrift der Tageseinrichtung Name, Vorname Antragsteller/ Antragstellerin Anschrift und Telefonnummer Seit wann sind Sie und Ihre Kinder in Mannheim gemeldet? Kind/er - seit Antragsteller - seit

2 -2- Erklärung zu Ihren persönlichen Verhältnissen Personen, die zur Haushaltsgemeinschaft gehören: (Alle Personen angeben, die im Haushalt leben) Name, Vorname Geburtsdatum Familienstand Beruf / Schule Erwerbstätigkeit: Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit Verdienstbescheinigung liegt vor: Ja (siehe Anlage), falls nicht, bitte vorlegen. Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit Einkommensteuerbescheid und aktuelle Gewinnermittlung für das Kalenderjahr liegt vor: Ja (siehe Anlage), falls nicht, bitte vorlegen. Gewerkschaftsbeiträge monatlich (Nachweis beifügen) Fahrtkosten monatlich Arbeitsstätte /-ort: Einfache Entfernung Wohnung / Arbeitsplatz km Sonstige Einkünfte (Bitte ankreuzen, eintragen und Belege beifügen) Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II (früher: Sozialhilfe) Umschulung Betreuungskosten Unterhaltszahlungen Unterhaltsvorschuss Kindergeld/Kinderzuschlag Elterngeld

3 -3- Krankengeld Renten BAföG (auch Meister-BaföG) Stipendium Einkünfte aus Selbständigkeit Zinsen aus Vermögen Sonstiges Einkommen (einschließlich Miet und Pachteinnahmen) Kosten der Unterkunft: (Bitte eintragen und Belege beifügen) Kaltmiete Nebenkosten (ohne Heizkosten) Heizkosten an Vermieter beziehungsweise MVV Heizungsart: Fernwärme Gas Öl Kohle Strom m 2 der Wohnung m 2 Wohnungseigentum: (falls ja, bitte eintragen und Belege beifügen) Wasser Müllgebühren Heizkosten Gebäudeversicherung Grundsteuer Zinsbelastung Nebenkosten Wohngeld (Bitte eintragen und Belege beifügen) Ich beziehe Wohngeld in Höhe von Ich habe Wohngeld beantragt am. (Bescheid wird nach Erhalt vorgelegt) Mein Wohngeldantrag ist abgelehnt. Ich habe kein Wohngeld beantragt. Versicherungen (Bitte eintragen und Belege beifügen) Achtung: nicht für PKW! Haftpflichtversicherung Hausratversicherung Glasversicherung Unfallversicherung

4 -4- Kredite (Bitte eintragen und Belege beifügen) Verwendungszweck Gläubiger-Bank Derzeitige Höhe Vertragsbeginn Monatliche Belastung Sonstige Belastungen (Bitte eintragen und Belege beifügen) Unterhaltsleistungen Zahlungen an außerhalb des Haushalts lebende Personen Krankheit Behinderung Die vorstehenden Angaben über meine persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse entsprechen in allen Teilen der Wahrheit. Mir ist bekannt, dass ich mich durch unwahre Angaben oder durch Verschweigen von Einnahmen strafbar mache. Jede Änderungen meiner Familien- und Einkommensverhältnisse werde ich umgehend und unaufgefordert mitteilen. Mir ist bewusst, dass ansonsten Rückforderungen auf mich zukommen. Ort / Datum Unterschrift des Antragstellers / der Antragstellerin / in

5 Merkblatt Folgende Unterlagen werden benötigt: Bei kirchlichen und privaten Einrichtungen: Bestätigung der Einrichtung über die Betreuungsform und die Höhe des Teilnahmebetrages Bei städtischen Einrichtungen: Gebührenbescheid Nachweis über Bezug von Kindergeld (Kontoauszug), Kinderzuschlag (Bewilligungsbescheid) Mietvertrag sowie ggf. Mieterhöhungsschreiben Wohngeldbescheid (bei Mietwohnung) Versicherungsnachweise (Hausrat-, Privathaftpflicht-, Unfall-, Glasversicherungen; ggf. private Krankenversicherung; sowie staatlich geförderte Altersvorsorge z.b. Riesterrente) Zusätzlich werden benötigt: bei Erwerbstätigen: Jahresverdienstbescheinigung Bitte vom Arbeitgeber ausfüllen lassen! oder Verdienstabrechnungen der letzten 12 Monate Nachweis über Gewerkschaftsbeitrag bei Selbständigen: letzter Einkommensteuerbescheid Gewinn- und Verlustrechnungen/betriebswirtschaftliche Auswertungen des letzten sowie des aktuellen Geschäftsjahres bei Haus- und Grundbesitz: Nachweise über Belastungen wie Grundsteuer, Wasser- und Abwasserbeiträge, Schornsteinfegergebühren, Müllgebühren, aktuelle Zinsbescheinigung der Bank/Bausparkasse Grundsteuerbescheid Betriebs- und Nebenkostenabrechnung Versicherungsnachweis für die Gebäudeversicherung Bewilligungsbescheid über Lastenzuschuss (Wohngeld bei Eigenheimen) Sonstiges: Leistungsbescheid des Jobcenters / Sozialamtes, der Agentur für Arbeit, des Rententrägers, der Krankenkasse u.ä. Elterngeldbescheid Bafög-Bescheid / Stipendiumsbescheid Immatrikulationsbescheinigung Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) Werden Betreuungskosten vom Arbeitsamt gewährt? Kopie des Bescheides Bewilligungsbescheid über Elterngeld Nachweise über Unterhaltszahlungen / Unterhaltsvorschuss durch aktuellen Kontoauszug Selbst zu zahlenden Unterhaltszahlungen für nicht im Haushalt lebende Kinder (Kontoauszug) Nachweis über sonstige Einkünfte z.b. Zinsen aus Vermögen, Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung) Ausbildungsvertrag mit aktuellem Gehaltsnachweis Nachweis über eventuelle Schulden Kreditvertrag, Verwendungszweck, monatliche Rate

6 Fachbereich Kinder, Jugend u. Familie - Jugendamt R 1, Mannheim Jahresverdienstbescheinigung für Name des Kindes/der Kinder Name, Vorname des Beschäftigten ist / war beschäftigt als Art der Beschäftigung _ Beschäftigt seit Ende der Beschäftigung am Höhe des Verdienstes in den letzten 12 Monaten (von - bis) Steuerklasse und Zahl der Kinder Brutto Dauer der Unterbrechung des Verdienstes (von - bis) Abzüge wegen Arbeitsmangel wegen Krankheit Netto (ohne Kindergeld) Liegen Pfändungen vor? Ja - Höhe der monatlichen Pfändungsbeträge: Nein In den obigen Bezügen sind enthalten: Erfolgsbeteiligung Urlaubsgeld VWL (nur Arbeitgeberanteil) Weihnachtsgeld 13. u. 14. Monatsgehalt Sparzulage Sonstiges Sonstiges Sonstiges Zusätzlich wurden gewährt: Kindergeld mtl. Sonstige geldwerte Vergünstigungen: Firmenstempel, Datum und Unterschrift

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