CLINICAL PATHWAY Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)

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1 Definition Jede Lungenentzündung eines immunkompetenten, d. h. nicht abwehrgeschwächten Patienten, deren Erreger im privaten oder beruflichen Umfeld "zu Hause" erworben wurde, wird als Ambulant Erworbene Pneumonie (AEP) bzw. englisch als Community Acquired Pneumonia (CAP) bezeichnet. Dies gilt auch für diejenigen Pneumonien, die innerhalb der ersten 2 Tage eines Krankenhausaufenthaltes erstmals diagnostiziert werden. Epidemiologie Weltweit häufigste registrierte Infektionskrankheit Inzidenz in Deutschland ca. 1-11/1000 im Jahr 30% Hospitalisierungsrate 10% Intensivstation Häufigste Ursache für stationäre Aufnahme Kosten ca. 500 Millionen /Jahr Erregerspektrum Risikofaktoren der CAP - Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen - Lebensalter > 65 Jahre - Herzinsuffizienz - Diabetes mellitus - Aspirationsdisponierende Erkrankungen - Chronische Lebererkrankung - Chronische Nierenerkrankung

2 VORGEHEN BEI V.A. CAP Anamnese Husten, Auswurf, Fieber, Tachypnoe, Tachykardie Klinische Untersuchung Perkussion (KS-Dämpfung), Auskultation (ohrnahe, klingende RG s) Zu erfassende obligate Standard-Parameter in der NOTA (Dokumentation in der Kurve!) 1. akute Bewußtseinstrübung 2. Atemfrequenz 3. Blutdruck 4. Herzfrequenz 5. Temperatur 6. SaO2 7. Alter des Pat. 8. Geschlecht Labor Blutbild + Diff-BB, CRP, Procalcitonin, Kreatinin, Harnstoff, Blutzucker, Natrium, Transaminasen, arterielle/kapilläre BGA, SaO 2 Mikrobiologie Keine Indikation Patient ohne Risikofaktoren Mikrobiologie nicht indiziert bei unkomplizierter CAP Indikation Patient mit Risikofaktoren bei Therapieversager, Komplikationen, strukturellen Lungenerkrankungen, rezidivierenden Pneumonien Röntgen-Thorax in 2 Ebenen Pleuraerguss, Empyem, Abszess, Pneumothorax? DD Herzinsuffizienz, Tumor Diagnosestellung Der behandelnde Arzt muss eine Diagnose stellen: CAP ja oder nein!

3 Obligatorisch: Schweregradeinteilung (CRB 65-Score)! - Confusion - Respiratory rate >30/min - Blood pressure syst < 90, diast. < 60 mmhg - 65 Alter 65 Jahre Für jeden positiven Parameter 1 Punkt: Summe? Punkte 0 Mortalität < 2 % 1-2 Mortalität 8-10% 3 Mortalität>20% ggf. ambulante Therapie kurzzeitig stationär stationär/intensiv Therapie (Beginn innerhalb von 6h nach Aufnahme erforderlich) Patient ohne Risikofaktoren - Aminopenicillin (Amoxicillin 3x1 g p.o Tage) - s. aktuelle Empfehlungen zur empirischen Antibiotikatherapie von stationären Erwachsenen auf NOTA und Normalstation der Med. Kliniken, der Notaufnahme, des Inst. f. Med. Mikrobiologie, des Apothekencenters und des ZfKI des UKA - Makrolid (Clarithromycin 2x500 mg 3 Tage dann 2x250 mg 3-4 Tage) (Roxithromycin (1x300 mg 7-10 Tage) Patient mit Risikofaktoren oder CRB-Score >1 - Aminopenicillin + β-lactamaseinhibitor (Amoxicillin / Clav. 3x1 g p.o Tage) - s. aktuelle Empfehlungen zur empirischen Antibiotikatherapie von stationären Erwachsenen auf NOTA und Normalstation der Med. Kliniken, der Notaufnahme, des Inst. f. Med. Mikrobiologie, des Apothekencenters und des ZfKI des UKA - Fluorchinolon (Levofloxacin 1x500 mg 7-10 Tage) (Moxifloxacin 1x400 mg 7-10 Tage) - Doxycyclin (1x200 mg 7 Tage) Quelle: aktuelle Empfehlungen zur empirischen Antibiotikatherapie von stationären Erwachsenen auf NOTA und Normalstation der Med. Kliniken, der Notaufnahme, des Inst. f. Med. Mikrobiologie, des Apothekencenters und des ZfKI des UKA, Stand 6/2007

4 DIAGNOSTIK Symptomatik - allgemeines Krankheitsgefühl - Husten und Auswurf - Atemnot - Fieber oder Hypothermie - grippale Symptome wie Myalgien, Arthralgien, Cephalgien Symptome unspezifisch und unsicher, auch wenn mehrere Symptome gleichzeitig vorliegen, ist Wahrscheinlichkeit auf Vorliegen einer Pneumonie nur ca. 50%. Körperliche Untersuchung - Inspektion: Tachypnoe, Dyspnoe - Palpation: Tachykardie, arterielle Hypotonie - Perkussion: gedämpfter Klopfschall - Auskultation: fein- bis mittelblasige klingende ohrnahe Rasselgeräusche, Bronchialatmen Befunde der klinischen Untersuchung unspezifisch. Cave: ältere Patienten neigen zu oligosymptomatischen Verläufen mit v.a. extrapulmonalen Symptomen (Vigilanzminderung). Röntgen-Thoraxaufnahme - Immer in 2 Ebenen Goldstandard - Nachweis eines Infiltrates! (beweist bei klinischen Verdacht die Diagnose CAP) - Abgrenzung gegenüber der akuten Bronchitis - Nachweis von Komplikationen: Abszess, Pneumothorax, Erguss/Empyem - DD (Tbc, Tumore, LAE, Herzinsuffizienz) - Prognostische Relevanz: multilobuläre Infiltrate oder großer/beidseitiger Pleuraerguss = schlechte Prognose - Stellenwert der Röntgen-Verlaufskontrolle nach abgeheilter Pneumonie: nur bei persistierenden Symptomen oder unklarem radiologischem Befund indiziert Cave: Infiltrat kann anfangs nur schwach ausgeprägt sein, v.a. bei seltenen Erregern wie Pneumocystis-Infektionen anfangs völlig fehlen. Cave: bei >60-jährigen Rauchern: CAP Folge eines Bronchialkarzinoms ca. 17%. Computertomographie des Thorax - Keine Routine - Indikation: V.a. Komplikationen (Abszess, Empyem), Therapieversager, in der Differenzialdiagnostik (Tumor, LAE), bei immundefizienten Patienten (Aspergillose? PCP?). Klinisch-chemische Diagnostik - Diff-Blutbild - C-reaktives Protein (<10-20 mg/l macht eine CAP zu 95% unwahrscheinlich) - Procalcitonin CRB-65-Score - obligat bei jeder CAP (auch für BQS-Daten erforderlich) - immer: komplette Erfassung und Dokumentation von Verwirrheit (ja/nein), Atemfrequenz, RR, Alter

5 - Dokumentation des CRB-65 Scores bei Aufnahme in der Kurve Mikrobiologische Diagnostik - Keine routinemäßige Diagnostik, nur bei Risikopatienten und schwerer CAP - Sputum nur selten hilfreich, muss gute Qualität haben, rasche Verarbeitung - Bronchoskopie bei schwerer Pneumonie, immundefizientem Patienten oder rezidivierender therapierefraktärer oder poststenotischer Pneumonie indiziert - Blutkultur (2x) nur bei hospitalisierten, Patienten mit schwerer CAP sinnvoll (Blutkultur nur in 10% der hospitalisierten CAP-Fälle positiv) Streptococcus pneumoniae - Ag-Schnelltest im Urin erlaubt keine sichere Diagnose, nicht empfohlen Legionella pneumophila - CAP durch L.p. ist selten (1-8%) - Ag-Schnelltest aus Urin bei schwerer Pneumonie und Risikofaktoren (Komorbidität, Immunsuppression, Fernreisen, Exposition/Wasser, β-lactam Versager, Epidemie) empfohlen Cave: Test detektiert nur L. pneumophila Serotyp 1 (80% aller Infektionen) Chlamydien, Mycoplasmen und Viren - Keine Routinediagnostik - In Einzelfällen PCR für Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae und Influenzaviren aus respiratorischen Sekreten Umstellung von Antibiose i.v. auf oral Voraussetzungen tgl. prüfen und in der Kurve dokumentieren: 1. Atemfrequenz < 26/Min. 2. SaO2 90% (bei nicht mehr als 2 l/min O2 nasal) 3. systolischer Blutdruck 90 mmhg 4. Herzfrequenz < 90/Min 5. Entfieberung Temp. < 38,3 Grad C 6. keine akute Bewußtseinstrübung Mindest-Kriterien für Entlassung 1. Atemfrequenz < 26/Min. 2. SaO2 90% (bei nicht mehr als 2 l/min O2 nasal) 3. systolischer Blutdruck 90 mmhg 4. Herzfrequenz < 90/Min 5. Entfieberung Temp. < 38,3 Grad C 6. keine akute Bewußtseinstrübung 7. orale Antibiose möglich

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