Antibiotika. 5.Treffen Hausärztliche Qualitätszirkel

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1 Folie 1/1, Antibiotika (HzV BW) Tagesordnungspunkte 5.Treffen Hausärztliche Qualitätszirkel Antibiotika Ankommen, Begrüßung, TOP (Folie 1/1) Rationaler Antibiotika-Einsatz (Folie 2/1-2/2) Antibiotikaresistenz (Folie 3/1-3/6) Arzneimitteltherapiesicherheit (Folie 4/1-4/3) Spezielle Erkrankungen (Folie 5/1-5/10) Resümee des heutigen Treffens (Folie 6/1) Blitzlicht, Bewertungsbögen (Folie 7/1)

2 Folie 2/1, Antibiotika (HzV BW) Rationaler Antibiotika-Einsatz Antibiotikaverordnung Ca. 80% der Antibiotika werden im ambulanten Bereich verordnet Hauptverordner: Hausärzte, Internisten, Kinderärzte Hauptindikation: akute Infektionen der Atemwege Welche besonderen Probleme finden sich speziell im ambulanten Bereich? Bei welchen Diagnosen verordnen Sie Antibiotika? Immer...? Nie...? Wann zweifeln Sie? Bei welchen Diagnosen bevorzugen Sie welche Antibiotika?

3 Folie 2/2, Antibiotika (HzV BW) Rationaler Antibiotika-Einsatz Ziele einer rationalen Antibiotikatherapie Effektivität Fokus: Patient Therapeutische Wirksamkeit Gesundheitlicher Nutzen Fokus: Erreger geeignetes Keimspektrum Angemessenheit Individuelle Therapie: - richtiges Antibiotikum - zur richtigen Zeit - in der richtigen Dosierung - unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen Krit. Indikationsstellung bei Breitspektrum-AB Lokalisation der Erreger (z. B. Blut, Lunge, Haut, ZNS) ausreichende Konz. am Wirkort? Sicherheit Vermeiden von Wechselwirkungen, UAW Beachten von Kontraindikationen Adhärenz des Patienten Resistenzentwicklung Wirtschaftlichkeit Nutzung (rabattierter) Generika so verfügbar Kosten durch resistente Erreger

4 Antibiotikaresistenz Resistenz: Ist-Situation Folie 3/1, Antibiotika (HzV BW) AB-Resistenz Morbidität + Mortalität durch Infektion mit resistenten Erregern Belastung für Patienten + Gesundheitssystem (medizinisch, sozial, monetär) besorgniserregende Situation im ambulanten Bereich: -Streptococcus pneumoniae -Escherichia coli -Staphylococcus aureus Wie schätzen Sie persönlich die Situation ein? Wo sehen Sie Ihre Verantwortlichkeit?

5 Antibiotikaresistenz Resistenz: Geteilte Verantwortung Folie 3/2, Antibiotika (HzV BW) Politik Aus-, Fort-, Weiterbildung: AB-Resistenz und rationale AB- Therapie Ambulante Surveillance zur AB-Resistenz und -verbrauch Zeitnaher Zugang für Ärzte zu aktuellen, regionalen Resistenzdaten Regelungen AB in der Tiermast Ärzte AB-Verordnungen orientieren sich an evidenzbasierten Leitlinien und Resistenzlage Konzept der verzögerten Entscheidung Berücksichtigung pharmakologischer Eigenschaften der AB Patientenaufklärung Patienten Optimierung der Adhärenz: nach ärztlicher Indikation, Dosierung, Einnahmedauer Erwartungsdruck zur Verordnung von AB an Ärzte AB = Antibiotikum

6 Folie 3/3, Antibiotika (HzV BW) Antibiotikaresistenz Informationsmöglichkeiten zur Resistenz Individuelle Resistenzabfrage der verschiedenen Keime auf das jeweilige Antibiotikum: Bundesweite Abfrage für 2007 möglich bei der Paul-Ehrlich- Gesellschaft für Chemotherapie Sehr übersichtlich und einfach - seit November 2009 online: Antibiotika Resistenz Monitoring in Niedersachsen (ARMIN) _L20_D0_I

7 Antibiotikaresistenz Informationsmöglichkeiten zu MRSA Folie 3/4, Antibiotika (HzV BW) Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg MRSA in Einrichtungen der Langzeit- und Altenpflege pflege.pdf Robert-Koch-Institut Infektionskrankheiten Merkblätter für Ärzte Merkblaetter/merkblaetter node.html? nnn=true

8 Antibiotikaresistenz Gyrasehemmer im Allgemeinen Folie 3/5, Antibiotika (HzV BW) breites Wirkungsspektrum gute antibakterielle Aktivität gute orale Verfügbarkeit hohe Wirksamkeit auch gegen gramnegative Keime aber geringe therapeutische Breite UAW treten relativ häufig auf (10%) zunehmend Resistenzen bei vermehrtem Einsatz

9 Folie 3/6, Antibiotika (HzV BW) Antibiotikaresistenz Gyrasehemmer Verordnungsstrategien keine routinemäßige Verordnung strenge Indikationsstellung Verordnung erst, wenn Standard-Antibiotika versagt haben Welche UAW sind problematisch? Bei welchen Infektionen könnte statt eines Gyrasehemmers auch ein anderes Antibiotikum verordnet werden? Bei welchen Infektionen können Sie auf einen Gyrasehemmer nicht verzichten?

10 Arzneimitteltherapiesicherheit Allergische Reaktionen Folie 4/1, Antibiotika (HzV BW) Penicillinallergie Diskrepanz der Prävalenz Eigenanamnese (10%) Prävalenz (3%) bei V.a. Penicillinallergie allergologische Stufendiagnostik ggf. Dokumentation im Allergieausweis Sofern nachgewiesen mögliche Kreuzallergie gegen alle Betalaktame (z.b. Penicilline, Aminopenicilline, Cephalosporine) => siehe Fachinfo Sulfonamidallergie Bei ca. 3% Sulfamethoxazol (= Cotrimoxazol)-Behandlungen seltene, system. Erkr., hohe Letalität (z.b. Lyell-, Steven-Johnson-Syndrom) CAVE mögliche Kreuzallergien zu sulfonamidhaltigen Arzneimitteln (z.b. Sulfonylharnstoffe, Furosemid, Celecoxib, Sumatriptan) Wie häufig beobachten Sie diese Allergien? Wie gehen sie bei Allergieverdacht vor?

11 Arzneimitteltherapiesicherheit Antibiotikaassoziierte Diarrhöen (AAD) Folie 4/2, Antibiotika (HzV BW) AAD Umfasst alle Durchfallerkrankungen im Zusammenhang mit der Anwendung von Antibiotika Häufigste UAW (bis 30%) Nichterregerbedingte AAD Durch direkte toxische Wirkung auf die Darmmotilität (z.b. Erythromycin) Erregerbedingte AAD Durch Störung der physiologischen Darmflora und Überwucherung mit pathologischen Keimen Antibiotikaassoziierte Kolitis In 50 70% der Fälle durch Clostridium difficile Pseudomembranöse Kolitis In 95% der Fälle durch Clostridium difficile

12 Arzneimitteltherapiesicherheit AAD: Pseudomembranöse Kolitis Folie 4/3, Antibiotika (HzV BW) Bei jedem Antibiotikum möglich, v.a. bei Clindamycin, Ampicillin, Cephalosporin, Gyrasehemmer Pseudomembranöse Kolitis durch Clostridium difficile Letalität bis zu 50% Meldepflicht nach 6 Abs. (1), Nr. 5a Infektionsschutzgesetz Therapie der Wahl: Metronidazol oder Vancomycin oral Wie gehen Sie generell bei Durchfallerkrankungen nach Anwendung von Antibiotika vor? Welche Erfahrungen haben Sie mit der pseudomembranösen Kolitis?

13 Spezielle Erkrankungen Fallbeispiel CAP Folie 5/1, Antibiotika (HzV BW) Eine 60-jährige Frau mit seit Tagen zunehmendem Unwohlsein, Müdigkeit und Apathie kommt abends zu Ihnen in die Sprechstunde. Auch habe sie febrile Temperaturen und Husten sowie Schmerzen beim Atmen. Anamnestisch vor Jahren Splenektomie, ansonsten sei sie nie krank gewesen. Auskultatorisch ergeben sich über beiden Lungen diffuse fein- bis mittelblasige, klingende Rasselgeräusche. Das Blutbild zeigt 19,4 Leukozyten /nl und ein CRP von 134 mg/l. Ist für Sie ein Röntgen-Thorax zur Diagnosesicherung und zum Therapiebeginn erforderlich? Welche Voraussetzungen sind für Sie maßgeblich, um die Patientin ambulant versorgen zu können? Welches Antibiotikum setzen Sie bei einem 3-, 16-, 60- oder 82- jährigen Patienten ohne Risikofaktoren ein? Welches Antibiotikum verordnen Sie, wenn Risikofaktoren vorhanden sind?

14 Spezielle Erkrankungen CAP: Antibiotische Behandlung Folie 5/2, Antibiotika (HzV BW) CAP ohne Risikofaktoren (AWMF-2009) 1. Wahl: Amoxicillin; 2. Wahl: Doxycyclin, neuere Makrolide CAP mit Risikofaktoren (AWMF-2009) Aminopenicillin plus Beta-Laktamasehemmer bei Unverträglichkeit oder Therapieversagen des Erstwahlmittels Levofloxacin, Moxifloxacin Pneumokokkenimpfung als Prävention Morbidität / Mortalität Weniger Resistenzentwicklung Wie ist die Impfbereitschaft in Ihrer Praxis / dem betreuten Altenheim?

15 Spezielle Erkrankungen Akute Pharyngitis Folie 5/3, Antibiotika (HzV BW) Viral durch Rhino-, Corona-, Adenoviren 1 6% Epstein-Barr-Virus (infektiöse Mononukleose): % dieser Patienten reagieren auf Aminopenicilline (z.b. Amoxicillin, Ampicillin) mit papullösen Exanthemen Bakteriell v.a. durch Streptokokken der Gruppe A (GAS) Antibiotikum 1. Wahl: Penicillin V Antibiotikum 2. Wahl: Erythromycin (DEGAM-2009) Diskutieren Sie die Umstände, unter denen eine zeitnahe Antibiose bei akuter Pharyngitis aus Ihrer Sicht erforderlich ist.

16 Spezielle Erkrankungen Akute Rhinosinusitis Folie 5/4, Antibiotika (HzV BW) Hohe Spontanheilungsraten (50% nach 1 Woche) Indikation zur Antibiose: starke Schmerzen, Nachweis von Sekretspiegeln im CT, Keimnachweis von Pneumokokken, Hämophilus influenzae bzw. Moraxella catarrhalis 1. Wahl: Amoxicillin 2. Wahl: Makrolide, Cephalosporine (2. Generation), Aminopenicilline plus Betalaktamasehemmer, Doxycyclin, Cotrimoxazol (DEGAM-2008) Wann verordnen Sie ein Antibiotikum? Wann ist eine Vorstellung beim HNO-Arzt sinnvoll?

17 Spezielle Erkrankungen Fallbeispiel akute Bronchitis Folie 5/5, Antibiotika (HzV BW) Am späten Nachmittag kommt ein 42-jähriger Patient in Ihre Sprechstunde und berichtet über seit mehreren Tagen bestehenden Husten mit Auswurf. Mit dem Rauchen habe er mit Beginn des neuen Jahres aufgehört. Er fühle sich entkräftet und könne schlecht schlafen. Allerdings habe er am nächsten Tag einen wichtigen Termin, zu dem er fit sein müsse. Sein Nachbar habe vor Kurzem so eine dicke Tablette erhalten, die er nur 3 Tage lang einnehmen musste. Diese möchte er auch haben, schließlich habe er eitrigen Auswurf. Wie ist Ihre Erfahrung mit Wunschverordnungen für Antibiotika? Welche Strategien verfolgen Sie dabei? Unter welchen Umständen verordnen Sie welches Antibiotikum?

18 Spezielle Erkrankungen Akute Bronchitis Folie 5/6, Antibiotika (HzV BW) Zu 80% viral bedingt Empfehlung DEGAM 2008: Patienten mit akuter Bronchitis ohne chronische Lungenerkrankungen nicht antibiotisch behandeln! Problem Häufig hohe Erwartungshaltung der Patienten bzgl. antibiotischer Behandlung Partizipative Entscheidung mit dem Patienten nach gezielter Aufklärung Verzögerte Verschreibung : Beginn der Antibiose erst, wenn nach 2 3 Tagen keine Besserung

19 Spezielle Erkrankungen Fallbeispiel akute Otitis media Folie 5/7, Antibiotika (HzV BW) Ein 2 ½ -jähriges Kind wird Ihnen von der Mutter vorgestellt. Sie berichtet über seit mehreren Stunden bestehende, rechtsseitige Ohrenschmerzen des Kindes. Das Kind hat Fieber (38,7 ºC ), keinen Appetit und nimmt nur wenig Flüssigkeit zu sich. Die Otoskopie ergibt eine starke Hyperämie des Trommelfells. Das Kind hat seit zwei Tagen Schnupfen und Husten. Vorerkrankungen sind nicht bekannt. Wie behandeln Sie? Wie stehen Sie zu dem Konzept der verzögerten Entscheidung, vor allem bei Kleinkindern im Kontext mit besorgten Eltern? Wie ist es umsetzbar? Wann führt für Sie kein Weg an der antibiotischen Therapie vorbei?

20 Spezielle Erkrankungen Akute Otitis media Folie 5/8, Antibiotika (HzV BW) Ca. 80% Spontanheilungsrate Überlegenheit von symptomatischer Therapie (Analgetika, Nasentropfen) gegenüber Antibiotikabehandlung bei Kindern 2 Jahren Antibiotische Therapie bei ausgeprägter Symptomatik, 3 Rezidive pro Jahr, bestehender Grunderkrankung (z.b. Herzfehler, chron. Asthma bronchiale) 1. Wahl: Amoxicillin 2. Wahl: Makrolide (DEGAM-2005)

21 Spezielle Erkrankungen Akuter Harnwegsinfekt Folie 5/9, Antibiotika (HzV BW) Häufigster Erreger: Escherichia coli Problematische Resistenzsituation (PEG-Studie 2007): Cotrimoxazol/TMP Cefuroxim Ciprofloxacin Aminopenicilline (plus Betalaktamasehemmer) Ambulante E. coli Resistenz 36% 18% 30% ca. 40% Bemerkung Durch die hohe Spezifität geg. E. coli liegt die klinische Wirksamkeit für TMP trotz dieser Resistenz bei ca. 85% (Hooton et al. 2004) Schnelle Resistenzzunahme Tendenz steigend, Kreuzresistenz zu Erregern von Atemwegsinfekten möglich!! Keine Standardtherapieoption mehr

22 Spezielle Erkrankungen Akuter Harnwegsinfekt Folie 5/10, Antibiotika (HzV BW) Antibiotika bei unkompliziertem Harnwegsinfekt (DEGAM 2009): 1. Wahl: Trimethoprim (TMP) 2 x mg für 3 Tage 2. Wahl: Nitrofurantoin 2 x 100mg für 3 5 Tage (CAVE ältere Patienten / eingeschränkte Nierenfunktion) Ciprofloxacin / Cephalosporine: Mittel der Reserve Spricht aus Ihrer Sicht etwas gegen die Verwendung von TMP als Erstwahlmittel? Wann verordnen Sie beim HWI einen Gyrasehemmer?

23 Folie 6/1, Antibiotika (HzV BW) Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion: Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Antidiabetika (welche Aspekte interessieren besonders, was sollte nach Möglichkeit besprochen werden?)

24 Folie 7/1, Antibiotika (HzV BW) Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen Antidiabetika statt: (frühest möglicher Termin: ) Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, die Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Gute Heimreise!