Antrag auf Kindertagespflege gem. 23 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII)

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1 1 Kreis Coesfeld Der Landrat -Jugendamt- Friedrich-Ebert-Straße Coesfeld (Ort, Datum) Antrag auf Kindertagespflege gem. 23 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII) (sofern für mehr als ein Kind Kindertagespflege beantragt wird, ist für jedes Kind ein Antrag auszufüllen!) Erstantrag mit Wirkung ab: (1. regulärer Betreuungstag nach Abschluss der Eingewöhnung) Folgeantrag, Geschäftszeichen Kreisjugendamt: 1. Angaben zum Kind, für das Tagespflege beantragt wird: Name Vorname Geb.-Datum Geschlecht männlich weiblich Straße, Haus-Nr.: PLZ, Ort 2. Wurde ein Antrag auf Kindertagespflege für ein Geschwisterkind, das im selben Haushalt lebt, gestellt? ja nein (falls ja, bitte nachfolgend Name des Kindes / der Kinder angeben!)

2 2 3. Angaben zu Eltern des Kindes, für das Kindertagespflege beantragt wird Kindesmutter Kindesvater Geb.-Datum: Familienstand: Straße, Haus-Nr.: PLZ, Ort: Telefon-Nr.: Sorgeberechtigt ist: Mutter Vater sonstige Person: 4. Wer lebt mit dem unter Punkt 1 und 2 genannten Kind und den Eltern / dem alleinerziehenden Elternteil in einem gemeinsamen Haushalt? Name Vorname Geburtsdatum 1. weitere Person 2. weitere Person 3. weitere Person Verwandtschaftsverhältnis zu dem unter Punkt 1 genannten Kind Großeltern Schwester/Bruder sonstige: Großeltern Schwester/Bruder sonstige: Großeltern Schwester/Bruder sonstige: Wird von der Stadt / Gemeinde für ein Geschwisterkind bereits ein Elternbeitrag für den Besuch einer Tageseinrichtung für Kinder erhoben? ja (bitte entsprechenden Bescheid beifügen) nein

3 3 5. Aus welchen Gründen wird die Förderung der Kindertagespflege beantragt? Kind ist unter 1 Jahr und die Erziehungsberechtigten befinden sich in Erwerbstätigkeit, Ausbildung, beruflicher Bildungsmaßnahme, Schul-oder Hochschulausbildung, sind arbeitssuchend oder erhalten Leistungen zur Eingliederung in Arbeit im Sinne des SGB II Kind ist zwischen 1 und 3 Jahre und hat damit Anspruch auf frühkindliche Förderung in einer Tageseinrichtung oder in Kindertagespflege Kind ist zwischen 3 Jahre und dem Schuleintrittsalter und die Betreuung in einer Kindertageseinrichtung ist nicht möglich oder ausreichend Begründung: Kind befindet sich zwischen dem Schuleintrittsalter und dem 14. Lebensjahr und eine Betreuung in der Schule ist nicht möglich oder ausreichend Begründung: sonstiges:

4 4 5.1 Kindesmutter: Berufstätigkeit (Bescheinigung des Arbeitgebers über Arbeitszeiten beifügen) Berufsausbildung (Bescheinigung des Ausbilders über Arbeitszeiten und Ausbildungsdauer beifügen) Schulausbildung (Schulbescheinigung und Stundenplan beifügen) Studium (Studienbescheinigung beifügen) Teilnahme an einer Maßnahme zur Eingliederung in Arbeit (Teilnahmebescheinigung beifügen) sonstiges: sich aus Punkt 5.1 ergebende Abwesenheitszeiten der Kindesmutter (einschließlich evtl. Fahrzeiten) Wochentag tägl. abwesend von täglich abwesend bis Montag Uhr Uhr Dienstag Uhr Uhr Mittwoch Uhr Uhr Donnerstag Uhr Uhr Freitag Uhr Uhr Samstag Uhr Uhr Sonntag Uhr Uhr 5.2 Kindesvater: Berufstätigkeit (Bescheinigung des Arbeitgebers über Arbeitszeiten beifügen) Berufsausbildung (Bescheinigung des Ausbilders über Arbeitszeiten und Ausbildungsdauer beifügen) Schulausbildung (Schulbescheinigung und Stundenplan beifügen) Studium (Studienbescheinigung beifügen) Teilnahme an einer Maßnahme zur Eingliederung in Arbeit (Teilnahmebescheinigung beifügen) sonstiges: sich aus Punkt 5.2 ergebende Abwesenheitszeiten des Kindesvaters (einschließlich evtl. Fahrzeiten) Wochentag tägl. abwesend von täglich abwesend bis Montag Uhr Uhr Dienstag Uhr Uhr Mittwoch Uhr Uhr Donnerstag Uhr Uhr Freitag Uhr Uhr Samstag Uhr Uhr Sonntag Uhr Uhr

5 5 6. Gibt es weitere Betreuungsmöglichkeiten? 6.1 Das Kind besucht folgenden Kindergarten: in der Zeit von Uhr bis Uhr folgende Schule: (bitte Stundenplan beifügen) folgende Ganztagsschule: bis Uhr kein anderes Betreuungsangebot (Kindergarten, Ganztagsschule...) 6.2 Zu welchen Zeiten wird die Kindertagespflege benötigt? Die Betreuung im Rahmen von Kindertagespflege wird im folgenden Umfang beantragt: (Geben Sie die Zeiten incl. Übergabezeiten an, 15 Min. täglich, maximal 1 Std. wöchentlich.) Wochentag Kindertagespflege erforderlich ab: Kindertagespflege erforderlich bis: Montag: Uhr Uhr Dienstag: Uhr Uhr Mittwoch: Uhr Uhr Donnerstag: Uhr Uhr Freitag: Uhr Uhr Samstag: Uhr Uhr Sonntag: Uhr Uhr 6.3 Wo findet die Tagespflege statt? im Haushalt der Betreuungsperson im Haushalt des Kindes in anderen, nachfolgend aufgeführten Räumen:

6 6 7. Angaben zur Betreuungsperson Geb.-Datum: Straße, Haus-Nr.: PLZ, Ort: Telefon: Pflegeerlaubnis nach 43 SGB VIII liegt vor ja wird/ist beantragt Die o.g. Betreuungsperson steht mit dem Kind in einem Verwandtschaftsverhältnis: ja Großeltern Tante / Onkel nein 8. Erklärung: - Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass ich aufgrund wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben oder zu Unrecht erhaltene Hilfe zu erstatten habe. - Mir ist bekannt, dass gem. 60 Sozialgesetzbuch I (SGB I) derjenige, der Sozialleistungen beantragt, alle Tatsachen anzugeben hat, die für die Leistungen erheblich sind. Kommt der Antragsteller dieser Mitwirkungspflicht nicht nach, so können die Leistungen bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagt werden. - Ich bin darauf hingewiesen worden, dass in diesem Fall die beantragte Leistung aufgrund fehlender Mitwirkung gem. 66 SGB I versagt werden kann. - Ferner bin ich darüber informiert, dass ich jede Änderung in meinen persönlichen wie auch wirtschaftlichen Verhältnissen unaufgefordert mitzuteilen habe. - Weitere Angaben zur Betreuungsperson enthält die beigefügte Anlage. Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers (Sorgeberechtigte/r)

7 7 Erklärung zum Elterneinkommen zur Festsetzung des Kostenbeitrages anlässlich der Kindertagespflege für Name des Kindes der Eltern gemeinsam des Elternteils, bei dem das Kind lebt (in diesem Fall sind lediglich Angaben zu dem entsprechenden Elternteil zu machen) 1. Angaben zur Kindesmutter Die Kindesmutter ist berufstätig als Angestellte / Arbeiterin Beamtin / Richterin Selbständige geringfügig Beschäftigte (auf 400 Basis) nicht berufstätig 2. Angaben zum Kindesvater Der Kindesvater ist berufstätig als Angestellter / Arbeiter Beamter / Richter Selbständiger geringfügig Beschäftigter (auf 400 Basis) nicht berufstätig 3. Angaben zu Kinderfreibeträgen nach 32 Einkommensteuergesetz (EStG) Mir / uns stehen Kinderfreibeträge nach 32 EStG (siehe Steuerbescheid oder Steuerkarte) für insgesamt Kinder in voller Höhe und für insgesamt Kinder hälftig zu. Maßgebend sind grundsätzlich Ihre Einkünfte des vorangegangenen Kalenderjahres. Zugrundegelegt werden die Bruttoeinkünfte, nicht das zu versteuernde Einkommen. Hiervon werden die dazugehörigen Werbungskosten abgezogen. Wenn sich Ihre laufenden Einkünfte gegenüber dem Vorjahr verändert haben oder verändern werden, sind die laufenden Einkünfte unter Berücksichtigung von Einmalzahlungen (z.b. Urlaubs- oder Weihnachtsgeld) auf 12 Monate hochzurechnen. Zum Einkommen gehören auch steuerfreie Einkünfte (z.b. Wohngeld, Arbeitslosengeld I oder II, Krankengeld, Elterngeld usw.). Erklärung: das Einkommen des laufenden Jahres ist auf Dauer höher niedriger als das Einkommen des Vorjahres, weil ab dem folgende Änderung eingetreten ist bzw. eintreten wird: (z.b. Erhöhung des mtl. Bruttoeinkommens, Arbeitsaufnahme eines bisher nicht berufstätigen Elternteils, Arbeitsaufnahme nach Arbeitslosigkeit usw. bitte unbedingt aktuellen Nachweis beifügen!)

8 8 Für die Festsetzung des Kostenbeitrages ist folgende Einkommensgruppe zugrunde zu legen: (Einkommensteuerbescheid und aktuelle Gehaltsabrechnungen beifügen!) bis bis bis bis bis bis über Neben dem aus dem Einkommensteuerbescheid und der/den Gehaltsabrechnung/en nachgewiesenem Einkommen werden zusätzlich bzw. ausschließlich folgende Einkünfte bezogen: (Zutreffendes bitte ankreuzen und entsprechende Nachweise beifügen!) Wohngeld Arbeitslosengeld I oder II Sozialgeld / Sozialhilfe Krankengeld Unterhalt / Unterhaltsvorschuss BAföG Rente / Versorgungsbezüge Ausbildungsförderung von der Agentur für Arbeit Kinderbetreuungskosten von der Agentur für Arbeit Elterngeld Mir / Uns ist bekannt, - dass ich / wir verpflichtet sind, zuwenig gezahlte Kostenbeiträge zu erstatten, weil der Kostenbeitrag aufgrund meiner / unserer unrichtigen bzw. unvollständigen Angaben zu gering festgesetzt worden ist. - ohne Angaben zur Einkommenshöhe oder ohne den geforderten Nachweis der höchste Elternbeitrag zu leisten ist. - dass jede Änderung der Einkommensverhältnisse, die zu einer anderen Einkommensgruppe führen kann, unverzüglich anzugeben ist. Der Elternbeitrag ist ab dem Monat nach Eintritt der Veränderung in den Einkommensverhältnissen neu festzusetzen. Datum, Unterschrift des / der Kostenbeitragspflichtigen

9 9 Anlage zum Antrag auf Kindertagespflege gem. 23 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII) von der Betreuungsperson auszufüllen! Geb.-Datum: Straße, Haus-Nr.: PLZ, Ort: Telefon: Pflegeerlaubnis nach 43 SGB VIII liegt dem Jugendamt des Kreises Coesfeld vor ja wird/ist beantragt für das betreute Kind Vorname, Name, Geb.-Datum des Kindes 1. Unfallversicherung 1.1 Wurde aufgrund der Tätigkeit als Tagespflegeperson eine Unfallversicherung bei der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, Hamburg abgeschlossen? ja (bitte Versicherungsschein und Zahlungsnachweis vorlegen) nein 2. Alterssicherung Wurde ein Vertrag zur Alterssicherung (z.b. Riesterrente o.ä.) abgeschlossen? ja (bitte Vertragsausfertigung sowie Zahlungsnachweis vorlegen) Höhe monatlicher Zahlbetrag: Euro nein

10 10 3. Bankverbindung Kontoinhaber: Kreditinstitut: Bankleitzahl: Konto-Nr.:: Ort, Datum Unterschrift der Tagespflegeperson