Selbstauskunft und Vermögens- / Verbindlichkeitenaufstellung für die Kreissparkasse Ostalb

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1 Selbstauskunft und Vermögens- / Verbindlichkeitenaufstellung für die Kreissparkasse Ostalb Stichtag der Angaben: 1.) Persönliche Angaben: Name, Vorname (ggf. Geburtsname) Antragsteller Bürge Ehepartner(in)/Lebenspartner(in)/Mitantragsteller(in) Anschrift Frühere Anschrift (bei Wohnungswechsel in den letzten 6 Monaten) Geburtsdatum Festnetz - /Mobilfunk - Telefon-Nr. E - Mail Beruf / Arbeitgeber / Firma Einstellungsdatum / Gründungsdatum Hauptbankverbindung bei Kontonummer Familienstand Ledig Verheiratet seit Lebensgemeinschaft Güterstand Kinder Getrenntlebend Geschieden Verwitwet Gesetzlicher Güterstand Gütertrennung Gütergemeinschaft

2 2.) Vermögensverhältnisse: 2.1 Grundvermögen Eigentümer ggf. Eigentumsanteil Objektart (ETW, Ein- / Zweifamilienhaus, Gewerbehalle usw.) und Standort Bau - jahr Wohn- / Gewerbeflächen in qm Mtl. Kaltmieteinnahme Kreditgeber / Kontonummer Vertragsbeginn des Darlehens Ursprungsdarlehensbetrag Tilgungsart - Annuität - Abzahlung - Endfällig *) Aktuelle Darlehensrestschuld Zinssatz in % Festzinsablauf Mtl. Belastung in Euro Verkehrswert n *) Bei Tilgungsart Endfällig bitte bei den folgenden Vermögensangaben (Ziffern 2.2 bis 2.5) ergänzen, welche als Tilgungsersatz zur Rückzahlung des endfälligen Darlehens dienen.

3 2.2 Guthaben bei Sparkassen und Banken Kontoinhaber Art des Guthabens (Spareinlage, Depot usw.) Institut Konto- / Depot-Nr. Anmerkungen z. B. mtl. Ansparung, Fälligkeit, ISIN-Nr., Tilgungsersatz, abgetreten bzw. verpfändet an (Institut) Derzeitiges Guthaben bzw. Kurswert 2.3 Bausparguthaben Kontoinhaber Bausparkasse Vertrags-Nr. Bausparsumme Anmerkungen z. B. mtl. Ansparung, Mindestansparsumme in %, voraussichtliche Zuteilung, Tilgungsersatz, abgetreten an (Institut) Derzeitiges Guthaben 2.4 Lebens- / Rentenversicherungen Inhaber Versicherungs- Gesellschaft Vertrags-Nr. Abgeschlossen am: Versicherungssumme Anmerkungen z. B. mtl. Beitrag, Fälligkeit, Tilgungsersatz, abgetreten an (Institut) Derzeitiger Rückkaufswert 2.5 Sonstige Vermögenswerte Inhaber Art des Vermögens Anmerkungen z. B. Tilgungsersatz, abgetreten, verpfändet bzw. sicherungsübereignet an (Institut) Wert des Vermögens

4 3.) Verbindlichkeiten (soweit nicht unter Ziffer 2.1 berücksichtigt): Kredit- / Darlehensnehmer Kreditgeber / Einzelhändler / Vertragsnummer Vertragsbeginn des Darlehens Ursprungsdarlehensbetrag Tilgungsart - Annuität, - Abzahlung, - Endfällig *) Zinssatz in % Festzinsablauf Laufzeitende Monatliche Belastung Aktuelle Restschuld n *) Bei Tilgungsart Endfällig bitte bei den vorgenannten Vermögensangaben (Ziffern 2.2 bis 2.5) ergänzen, welche als Tilgungsersatz zur Rückzahlung des endfälligen Darlehens dienen. 3.1 Übernommene Bürgschaften / Mithaftungen f ür (Name, Vorname, Anschrift) Laufzeit / Befristung Anmerkungen z. B. Art der Bürgschaft (selbstschuldnerische Bürgschaft, Ausfallbürgschaft) Bürgschaftsbetrag bzw. Höhe der Mithaftung Es bestehen keine weiteren Verbindlichkeiten. Bitte ankreuzen Sachverhalte des Verfahrens Es schwebt oder schwebte ein Klage- oder Mahnverfahren / Es hat ein Konkurs-, Vergleichs- oder Insolvenzverfahren bzw. ein außergerichtlicher Vergleich stattgefunden. Es ist ein Antrag auf Erteilung des Verfahrens zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung / Vermögensauskunft gestellt worden. Es ist das Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung / Vermögensauskunft bereits durchgeführt / der Offenbarungseis bereits geleistet worden.

5 4.) Angaben zu den Einnahmen und zu den Kosten der Lebenshaltung 4.1 Einnahmen Antragsteller Bürge Ehepartner(in) / Lebenspartner(in) Mitantragsteller(in) Einnahmen aus: Jahreswerte Jahreswerte Gewerbebetrieb Selbständiger Tätigkeit Nicht selbständiger Tätigkeit Sonstige laufende Einnahmen z. B. Renten, Kindergeld, Unterhalt usw. Gesamtsumme 4.2 Sonstige Angaben: Antragsteller Bürge Ehepartner(in) / Lebenspartner(in) / Mitantragsteller(in) Rentenversicherungsträger Einkommenswährung, wenn nicht Euro: Voraussichtlicher Rentenbeginn: Voraussichtliche gesetzliche Rente pro Monat: Voraussichtliche sonstige Rente pro Monat: 4.3 Kosten der Lebenshaltung Erforderlich sind die tatsächlichen Lebenshaltungskosten pro Jahr. Diese können Sie mit Hilfe der Anlage 1 Ermittlung der Lebenshaltungskosten ermitteln. Jährliche Lebenshaltungskosten : 4.4 Verfügbare Einnahmen für Kapitaldienstverpflichtungen Ergebnis aus Gesamtsumme Ziffer 4.1 abzüglich Betrag Ziffer 4.3:

6 Die Kreissparkasse Ostalb ist berechtigt, jederzeit Einblick in meine wirtschaftlichen Verhältnisse zu nehmen. Sie ist berechtigt, jederzeit die öffentlichen Register sowie das Grundbuch und die Grundakten einzusehen und auf meine Rechnung einfache oder beglaubigte Abschriften und Auszüge zu beantragen, ebenso Auskünfte bei Versicherungen, Behörden und sonstigen Stellen, insbesondere Kreditinstituten, einzuholen, die sie zur Beurteilung des Kredit- bzw. Darlehensengagements für erforderlich halten darf. Folgende Unterlagen habe(n) ich (wir) beigefügt: Aktueller Einkommensteuerbescheid Sonstige Einkommens- / Rentennachweise Handelsregisterauszug (-auszüge) Grundbuchauszug (-auszüge) Darlehens-, Ratenkredit- u. Leasingvertrag (-verträge) Rückkaufswertbestätigungen für Lebensversicherungen Sonstige Unterlagen Aktuelle Steuererklärung Gesellschaftsvertrag (-verträge) Wertgutachten Depot- und sonstige Kontoauszüge Ort, : Unterschrift (Antragsteller / Bürge): Unterschrift (Mitantragsteller[in] / Ehepartner[in] / Lebenspartner[in]):

7 Anlage 1: Ermittlung der Lebenshaltungskosten Vorabhinweis: Diese Anlage kann bei Ihren Unterlagen verbleiben. Sie soll Ihnen lediglich eine Hilfestellung bei der Ermittlung Ihrer jährlichen Lebenshaltungskosten sein. Wir weisen darauf hin, dass bei Einreichung dieser Anlage die darin enthaltenen Angaben von der Kreissparkasse Ostalb gespeichert und verarbeitet werden. Ausgaben für: pro Monat pro Jahr Essen / Freizeit Kleidung / Urlaub Wohnung Kraftfahrzeug(e) Sozialversicherung Einkommenssteuer Private Krankenversicherung Beiträge für Lebensversicherungen Beiträge für Altersvorsorge (Sparpläne, Fonds-Ansparpläne usw.) Unterhaltsverpflichtungen Sonstige laufende Ausgaben (Telefon, Handy, Zeitung, usw.) der Lebenshaltungskosten - Bitte diesen Betrag bei Ziffer 4.2 Kosten der Lebenshaltung eintragen -

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