Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

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1 KV HESSEN I Europa-Allee 90 I Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee Frankfurt Spezielle Laboratoriumsuntersuchungen Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung spezieller [Text] Laboratoriumsuntersuchungen Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der kassenärztlichen / vertragsärztlichen Versorgung Hinweis: In diesem Formular gelten grammatikalisch maskuline oder feminine Personenbezeichnungen jeweils gleichermaßen für Personen weiblichen und männlichen Geschlechts. Qualitätssicherung Carmen Moeller Tel Fax Carmen.Moeller@kvhessen.de Kassenärztliche Vereinigung Hessen Körperschaft des öffentlichen Rechts Europa-Allee 90 l Frankfurt Postfach l Frankfurt Bitte füllen Sie den Antrag möglichst vollständig und in Druckbuchstaben aus. Sie erleichtern uns damit die Antragsbearbeitung. Vielen Dank für Ihre Unterstützung! Bei Fragen helfen wir Ihnen gerne weiter. Allgemeine Angaben Persönliche Angaben Name, Vorname, Titel LANR Privatanschrift Geburtsdatum: Datum der Approbation: Angaben zur Tätigkeit Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am Beginn der beantragten Abrechnungsgenehmigung Ab dem Datum der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium (Ausnahmen siehe Punkt 3). Eine rückwirkende Genehmigung kann nicht erteilt werden. Zu einem späteren Datum Seite 1 von 7

2 Art der Tätigkeit 1 : Vertragsarzt in Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG in MVZ Ermächtigter Arzt Instituts- Ermächtigung Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent Ort(e) der Tätigkeit 2 : Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Anschrift Standort Anschrift Standort Bei weiteren Standorten bitte dem Antrag eine gesonderte Aufstellung als Anlage beifügen. 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unterschreiben. 2 Der Eintrag der entsprechenden Betriebs- und Nebenbetriebsstättennummer ist für die Antragstellung nicht zwingend erforderlich. Wir weisen jedoch darauf hin, dass die Abrechnungsgenehmigung erst nach Erteilung der entsprechenden Betriebs- und/oder Nebenbetriebsstättennummer erfolgen kann. Seite 2 von 7

3 Leistungsspektrum 1. Zur Abrechnung beantragte Laboratoriumsuntersuchungen Folgende Laboratoriumsuntersuchungen bzw. 1.7 EBM werden zur Abrechnung beantragt (bitte die entsprechenden Gebührenordnungspositionen - - des EBM eintragen): Mikroskopische Untersuchungen : Funktionsuntersuchungen Gerinnungsuntersuchungen Klinisch-chemische Untersuchungen Immunologische Untersuchungen Blutgruppenserologische Untersuchungen Infektionsimmunologische Untersuchungen Parasitologische Untersuchungen Mykologische Untersuchungen Seite 3 von 7

4 Bakteriologische Untersuchungen Virologische Untersuchungen Molekularbiologische Untersuchungen Molekulargenetische Untersuchungen Immungenetische Untersuchungen Transplantationsvorbereitende Untersuchungen Die Richtlinie der Bundesärztekammer zu Anforderungen an die Histokompatibilitätsdiagnostik gemäß 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 4a) und 4b) Transplantationsgesetz wird eingehalten Allgemeine immungenetische Untersuchungen Mutterschaftsvorsorge/1.7.5 Empfängnisregelung/1.7.7 Schwangerschaftsabbruch Seite 4 von 7

5 Genehmigungsvoraussetzungen 2. Nachweis der fachlichen Voraussetzungen Die Anforderungen an die fachliche Befähigung für die Durchführung und Abrechnung der jeweils beantragten Laboruntersuchungen sind gemäß den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der kassenärztlichen/vertragsärztlichen Versorgung dann erfüllt, wenn der Antragsteller erfolgreich an einem Kolloquium (Fachgespräch) teilgenommen hat. Für die Zulassung zum Kolloquium sind Zeugnisse über den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten für die jeweils beantragte(n) laboratoriumsmedizinische(n) Untersuchung(en) vorzulegen, die 1. von dem zur Weiterbildung ermächtigten Arzt unterzeichnet sein müssen und! 2. insbesondere folgende Angaben enthalten sollen: - Überblick über die in der Einrichtung, in der die Weiterbildung stattfand, angewandten labormedizinischen Methoden und untersuchten Parameter. - Aufstellung der vom Antragsteller unter Anleitung erbrachten und selbständig durchgeführten Laboratoriumsuntersuchungen und die dafür jeweils aufgewendete Ausbildungszeit. Facharzturkunde ist beigefügt Zeugnisse / Bescheinigungen sind beigefügt 3. Befreiung von der Teilnahme an einem Kolloquium Bei Nachweis der nachstehend aufgeführten Voraussetzungen ist in der Regel für die Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung der Nachweis einer erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium nicht erforderlich: 1. Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Arztbezeichnung "Arzt für Laboratoriumsmedizin" 2. Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Arztbezeichnung "Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie" bei Antrag auf Durchführung und Abrechnung blutgruppenserologischer, mikroskopischer, immunologischer, infektionsimmunologischer, parasitologischer, mykologischer, bakteriologischer und/oder virologischer Laboratoriumsuntersuchungen. 3. Ärzte aus den neuen Bundesländern, die die Berechtigung zum Führen der Arztbezeichnung "Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie" nach 1979 erworben haben, bei Antrag auf Durchführung und Abrechnung mikroskopischer, immunologischer, infektionsimmunologischer, parasitologischer, mykologischer, bakteriologischer und/oder virologischer Laboratoriumsuntersuchungen. Seite 5 von 7

6 4. Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Arztbezeichnung "Arzt für Transfusionsmedizin" bei Antrag auf Durchführung und Abrechnung blutgruppenserologischer, immunologischer und/oder infektionsimmunologischer Untersuchungen. In vorgenannten Fällen gilt die fachliche Befähigung mit der Berechtigung zum Führen der jeweiligen Arztbezeichnung als nachgewiesen. Es wird darum gebeten, die entsprechende Urkunde der Ärztekammer, die das Recht zum Führen der Gebietsbezeichnung erteilt hat, beizufügen. Die entsprechende Facharzturkunde ist beigefügt Bestehen trotz der vorgelegten Urkunden Zweifel an der fachlichen Qualifikation, muss diese in einem Kolloquium nachgewiesen werden. Erklärungen und Hinweise Die Laboratoriumsuntersuchungen werden durchgeführt: in eigener Praxis oder durch Mitbenutzungsmöglichkeit in der Praxis / MVZ / Krankenhaus: (bitte Namen und genaue Anschrift eintragen) Ich versichere hiermit, dass bei der Erbringung der vorstehend beantragten Untersuchungen die persönliche Überwachung und die unmittelbare Verantwortung meinerseits gewährleistet ist und ich zumindest in den für den Untersuchungsgang entscheidungsrelevanten Phasen präsent bin und damit die Möglichkeit des sofortigen Eingreifens habe. Kann ein Antragsteller im Kolloquium seine Qualifikation nicht ausreichend belegen, ist nach den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der kassenärztlichen/vertragsärztlichen Versorgung eine Wiederholung des Kolloquiums frühestens nach drei Monaten möglich. -Änderungen und Anschriften-Änderungen sind mitzuteilen Seite 6 von 7

7 Hinweis für Ärzte, die eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beantragt haben: Eine Genehmigung zur Abrechnung der beantragten Leistungen kann nur im Rahmen der ausgesprochenen Ermächtigung wirksam werden. Ich versichere, dass die in diesem Antrag gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zur Unwirksamkeit der beantragten Genehmigung im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit führen können... Datum Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Gilt nur für angestellte Ärzte:.. Datum Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ Stempel (Institut/Klinik/Krankenhaus) bzw. Unterschrift des anstellenden Arztes Stand: Juli 2016 Seite 7 von 7