Hessisches Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen Walter-Möller-Platz Frankfurt am Main GZ: PS A N T R A G

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1 Der Antrag ist mit deutlicher Druckschrift auszufüllen! Name und Vorname/Geburtsname der/s Antragsteller/in sind in amtlicher Schreibweise (Transliteration nach ISO-Norm 9) anzugeben Eingang am: Hessisches Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen Walter-Möller-Platz Frankfurt am Main GZ: PS A N T R A G gemäß Psychotherapeutengesetz (PsychThG) in der derzeit geltenden Fassung auf Erteilung der Erlaubnis zur Ausübung des Psychotherapeutenberufes gem. 4 PsychThG der Approbation als Psychologische/r Psychotherapeut/in oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut/in gem. 2 PsychThG I. Angaben zur Person der/s Antragstellerin/s Familienname ggf. Namenszusatz, akad. Grad akademischer Grad) Geburtsname Vorname/n Geburtsdatum/Geburtsort derzeitige Wohnanschrift Telefonnummer Staatsangehörigkeit In Deutschland wohnhaft seit

2 II. Angaben zur Ausbildung Ausbildungsland Name der Universität, Ort (bei Ausbildung in Hessen bitte LPA- Nr. angeben) Zeitraum des Studiums (von - bis) Ggf. erworbener akademischer Grad mit Abkürzung Name und Adresse der Institution der Psychotherapieausbildung Zeitraum der Psychotherapieausbildung (von erlerntes - bis) Psychotherapieverfahren Psychotherapeutische Abschlussprüfung am Psychotherapeutenlizenz o.ä. zur uneingeschränkten Berufsausübung erteilt am/von III. Angaben zu psychotherapeutischen Tätigkeiten im Ausland und der Bundesrepublik Deutschland nach Abschluss der psychotherapeutischen Ausbildung Zeitraum von bis als Arbeitgeber/Ort Für die letzte Tätigkeit in der Bundesrepublik wurde eine Erlaubnis erteilt von Gültigkeitszeitraum 2

3 IV. Sonstiges in Deutschland absolvierte Promotion Sprachzertifikat ja, erworben am: nein C1 Goethe-Institut telc-zertifiziert C2 Goethe-Institut telc-zertifiziert V. Angaben zum psychotherapeutischen Arbeitgeber in Hessen Name (klinische Einrichtung, Praxis etc.) Adresse (voraussichtliches) Einstellungsdatum VI. Begründung des Antrages Aus welchem Grund möchten Sie den Psychotherapeutenberuf in Hessen ausüben und wie lange soll diese psychotherapeutische Tätigkeit ausgeübt werden? 3

4 VII. Erklärung zum Antrag Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich erkläre, dass ich die Länder, in denen ich bisher meinen gewöhnlichen Aufenthalt hatte, nicht im Zusammenhang mit strafrechtlichen oder berufsbeschränkenden Maßnahmen verlassen habe. Ein gerichtliches Strafverfahren/ Ermittlungsverfahren/berufsgerichtliches Verfahren gegen mich liegt nicht vor liegt vor wegen im Ausland in der Bundesrepublik Deutschland, Aktenzeichen: Ich habe bereits eine Berufserlaubnis erhalten bzw. einen Antrag auf Erteilung der Berufserlaubnis bzw. Approbation gemäß 2 bzw. 4 PsychThG in Hessen in (Bundesland) gestellt, Aktenzeichen: nicht gestellt. Sollte ich in einem anderen Bundesland einen Antrag stellen, teile ich Ihnen dies unter Angabe des Datums und der Erlaubnisbehörde schriftlich mit. Es ist mir bekannt, dass die beantragte Erlaubnis nur für eine Ausübung des Psychotherapeutenberufs in abhängiger Stellung erteilt wird. Ich habe davon Kenntnis, dass über eine Dauer von höchstens drei Jahren hinaus eine solche Erlaubnis nur aus den in 4 PsychThG genannten Gründen erteilt werden kann. Ich nehme davon Kenntnis, dass die Antragsverfahren nach dem Psychotherapeutengesetz gebührenpflichtig sind. Die Gebühren werden in der Regel mit der Entscheidung über meinen Antrag erhoben. Die Zustellung der Approbationsurkunde/Berufserlaubnis erfolgt mit Einschreiben/eigenhändig und wird nur an eine Anschrift im Inland versandt. Ort, Datum eigenhändige Unterschrift der/s Antragstellers/in 4

5 Hessisches Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen Walter-Möller-Platz Frankfurt am Main Ärztliche Bescheinigung zur Vorlage beim Hessischen Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen Hiermit bescheinige ich, dass bei Herrn/Frau geb. am in keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass er/sie wegen eines körperlichen Gebrechens oder wegen Schwäche seiner/ihrer geistigen oder körperlichen Kräfte oder wegen einer Sucht zur Ausübung des Berufs als Psychotherapeut/in unfähig oder ungeeignet ist. Ort, Datum Arztstempel / Arztunterschrift Name der/s unterschreibenden Ärztin/Arztes in Druckbuchstaben 5