Selbstauskunft. Angaben zur Person: 1. Antragsteller. Name (ggfls. Auch Geburtsname) Anschrift Telefon Geburtsdatum

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1 Selbstauskunft Angaben zur Person: 1. Antragsteller Name (ggfls. Auch Geburtsname) Anschrift Telefon Geburtsdatum Familienstand Güterstand Staatsangehörigkeit Zahl der unterhaltspflichtigen Personen Beschäftigt bei (Fa. mit Anschrift) Selbständig (J/N) als seit 2. Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge Name (ggfls. auch Geburtsname) Anschrift Telefon Geburtsdatum Familienstand Güterstand Staatsangehörigkeit Zahl der unterhaltspflichtigen Personen Beschäftigt bei (Fa. mit Anschrift) Selbständig (J/N) als seit

2 Einkommen p.a. in TEUR: Brutto netto - aus Gewerbebetrieb - aus selbständiger Arbeit - aus nicht selbständiger Arbeit - aus Beteiligungen - aus sonstigem Kapitalvermögen - aus Vermietung und Verpachtung - sonstige Einkünfte (z.b. Kindergeld, Renten) - evtl. Veränderungen in der Zukunft: Antragsteller Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge (Jahr) (Jahr) (Jahr) (Jahr) Ausgaben p.a. in TEUR: brutto netto - laufende Lebenshaltungskosten - Mieten - Zinsen und Tilgung für - Hypotheken/Grundschulden - Sonstige Bankkredite - Sonstige Verbindlichkeiten - Leasingraten - Versicherungsprämien - Steuern/Abgaben - Bausparraten - Sparraten - Sonstige Ausgaben (z.b. Unterhaltsleistungen) - evtl. Veränderungen in der Zukunft: Antragsteller Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge (Jahr) (Jahr) (Jahr) (Jahr)

3 Sonstige Angaben: Bestehen oder bestanden in den letzten zehn Jahren Mahnverfahren oder Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung, Insolvenzverfahren Antragsteller Keine Auswahl Nein Ja, und zwar Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge Keine Auswahl Nein Ja, und zwar Bankverbindung: Zustimmung zur Bankauskunft: Der Antragsteller stimmt zu, dass die einmalig der Bank über ihn eine Bankauskunft nach Nr. 2 AGB erteilt. Auskunftsanfrage: Die Bank darf beim Grundbuchamt, Handelsregister, Güterrechtsregister oder Einwohnermeldeamt Auskünfte einholen, sich Unterlagen - insbesondere Abschriften aus öffentlichen Registern - beschaffen und dort Einsicht in die Register und Akten nehmen. Bei dem unter Umständen erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren. Wird der Kredit grundpfandrechtlich gesichert und ist der Kreditnehmer der Sicherungsgeber, so stimmt dieser der maschinellen Bearbeitung von Anträgen auf Auskunft aus dem Grundbuch gemäß 133 Abs. 4 GBO zu. Unterlagen: Die von der Bank geforderten, aber nicht beigefügten Unterlagen werden bis zum nachgereicht. Vollständigkeitserklärung: Wir bestätigen die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben. AGB-Einbeziehungsklausel: Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Die AGB können in den Geschäftsräumen der Bank eingesehen werden; auf Verlangen werden sie ausgehändigt. Ort, Datum Antragsteller Ort, Datum Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge

4 Geldvermögen (Angaben in TEUR) Kontoart/-nummer (z.b. Sparguthaben, Festgeldguthaben, Bausparguthaben etc.) Name Kreditinstitut Kreditsicherheit Ja Nein Kontostand Festverzinsliche Wertpapiere / Aktien / Investmentfonds (Angaben in TEUR) Depotkonto Nr. Name Kreditinstitut Kreditsicherheit Ja Nein Kontostand

5 Lebensversicherungen (Angaben in TEUR) Versicherungsgesellschaft/-nummer Versicherungssumme Jahresprämie Fälligkeit TT.MM.JJJJ Kreditsicherheit Ja Nein Rückkaufswert Rentenversicherungen (Angaben in TEUR) Versicherungsgesellschaft/-nummer Jahresprämie Abschlussjahr JJJJ Fälligkeit TT.MM.JJJJ Kreditsicherheit Ja Nein Rückkaufswert

6 Sonstiges Vermögen (Angaben in TEUR) Art des Vermögens Ergänzende Hinweise Zeitwert Beteiligungen und/oder Angaben zu Ihrem Einzelunternehmen (Angaben in TEUR) Firma Anschrift Branche Bilanzielles Eigenkapital Betrag Bilanzjahr JJJJ Beteiligungsanteil % Verkehrswert des Anteils

7 Immobilien (Angaben in TEUR bezogen auf Ihren Eigentumsanteil) Nr. Ort, Straße Eigentümer Eigentumsanteil in % Objektart *) Grundbuch von, Blatt *) Zutreffende Ziffer bitte eintragen 1=Eigentumswohnung, 2=Einfamilienhaus, 3=Mehrfamilienhaus, 4=Wohn- u. Geschäftshaus, 5=Gewerbeobjekt, 6=unbebautes Grundstück Ergänzende Angaben zu den o.g. Grundstücken und Gebäuden Zu Nr. Baujahr JJJJ Wohn-/Nutzfläche in qm Verkehrswert (Gutachten beifügen, falls vorhanden) Belastungen im Grundbuch (Grundschulden/ Hypotheken) Mieteinnahmen p.a. (Netto- Kaltmiete) Nießbrauch/ Reallasten/ Erbpachtzins

8 Darlehen bei Kreditinstituten zu den o.g. Grundstücken und Gebäuden (Angaben in TEUR) Zu Nr. Name Kreditinstitut Konto-Nr. Zinsen und Tilgung p.a. Zinssatz *) % variabel fest bis Ja/nein TT.MM.JJJJ Aktueller Darlehenssaldo Tilgungsersatzleistung z.b. LV- Prämie p.a. *) Zutreffendes bitte ausfüllen.

9 Sonstige Darlehensverbindlichkeiten bei Kreditinstituten (Angaben in TEUR) Name Kreditinstitut, Konto-Nr. Zinsen und Tilgung p.a. Zinssatz *) % variabel fest bis TT.MM.JJJJ Aktueller Darlehenssaldo *) Zutreffendes bitte ausfüllen. Kontokorrentverbindlichkeiten (Angaben in TEUR) Name Kreditinstitut, Konto-Nr. Zinsen und Tilgung p.a. Zinssatz *) % variabel fest bis TT.MM.JJJJ Aktueller Darlehenssaldo *) Zutreffendes bitte ausfüllen.

10 Sonstige Verbindlichkeiten (Policendarlehen, Steuerverbindlichkeiten, Verwandtendarlehen usw.) Gläubiger Zinsen p.a. Tilgung *) Betrag p.a. endfällig am TT.MM.JJJJ Aktueller Saldo *) Zutreffendes bitte ausfüllen Eventualverbindlichkeiten (Übernommene Bürgschaften, Garantien usw.) Begünstigter Bemerkungen (z.b. Befristungen) Betrag Leasingverpflichtungen Leasingobjekt Leasingrate p.a. Letzte Rate fällig am MM.JJJJ Kaufpreis bei Andienungsrecht

11 Ermittlung Ihres Reinvermögens Vermögenswerte Betrag in TEUR Verbindlichkeiten Betrag in TEUR Geldvermögen Festverzinsliche Wertpapiere/Aktien/Investmentfonds Lebens-/Rentenversicherungen Immobilien Kontokorrentverbindlichkeiten Immobilienkredite Sonstige Darlehensverbindlichkeiten bei Kreditinstituten Sonstige Verbindlichkeiten Beteiligungen und/oder Angaben zu Ihrem Einzelunternehmen Sonstige Vermögen Summe Vermögen: Summe Verbindlichkeiten: Eventualverpflichtungen Ermittlung Reinvermögen (Summe Vermögen Summe Verbindlichkeiten) Ich/Wir bestätige(n), dass weitere Vermögenswerte und Verbindlichkeiten sowie Eventualverbindlichkeiten nicht bestehen. Es sind weder Mahn- noch Zwangsvollstreckungsverfahren anhängig. Es wurde keine eidesstattliche Versicherung abgegeben. Es ist kein Insolvenzverfahren beantragt. Datum, Unterschrift(en)

Geldvermögen (Angaben in TEUR) Kontoart/-nummer (z.b. Sparguthaben, Festgeldguthaben, Bausparguthaben etc.) Kontostand. Kreditsicherheit Ja Nein

Geldvermögen (Angaben in TEUR) Kontoart/-nummer (z.b. Sparguthaben, Festgeldguthaben, Bausparguthaben etc.) Kontostand. Kreditsicherheit Ja Nein Geldvermögen (Angaben in TEUR) Kontoart/-nummer (z.b. Sparguthaben, Festgeldguthaben, Bausparguthaben etc.) Name Kreditinstitut Kreditsicherheit Ja Nein Kontostand Festverzinsliche Wertpapiere / Aktien

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