1. Angaben zur Person

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1 ASC Akademisches Service Center Studentensekretariat Antrag auf Zulassung/Immatrikulation für Weiterbildungsstudiengänge Bitte Zutreffendes ausfüllen, Nichtzutreffendes streichen. * Hier bitte nichts eintragen Matrikel- Nr.* Eingangsdatum* Ich bewerbe mich um einen Studienplatz 1. Angaben zur Person Wintersemester Sommersemester Halten Sie sich beim Ausfüllen bitte an die Angaben in Ihrem Personalausweis / Reisepass! Name Vorname Geburtsort Geburtsname Geburtsdatum Geschlecht Männlich Weiblich Staatsangehörigkeit Ihr Heimatort (Hauptwohnsitz) ist im Inland Ausland Falls Inland, geben Sie bitte an: Kreis Kfz- Kennzeichen des Kreises: Unterscheidung in - oder Stadtkreis Falls Ausland, geben Sie bitte an: Internationales Kfz- Kennzeichen des es: Derzeitige ANSCHRIFT für die Postzustellung: Straße, Nr. (z. B. bei Pohl) Zusatz Postleitzahl kreis Stadtkreis Ort (mit Zustellbezirk, falls vorhanden) Telefon (mit Vorwahl; Telefonangaben sind freiwillig, z.b. für evtl. Rückfragen) 1

2 Geben Sie das an, wenn Ihre Postanschrift im Ausland liegt: Änderungen in den Stammdaten sind unverzüglich dem Studentensekretariat mitzuteilen! 2. Angaben zum gewünschten Studium Angestrebter Abschluss (z.b. Zertifikat, Master) Studiengang Wie viele Fachsemester studierten Sie bereits im o.g. Studiengang? Beantragtes Fachsemester (01 = Studienanfänger) Hörerstatus (H- Haupthörer) Art des Studiums (F- Fernstudium) Typ des Studiums (T- Teilzeit) Studienform H F T Kontaktstudium Stehen Sie mit Beginn des Studiums in einem Arbeits- oder Dienstverhältnis mit der TU Ilmenau? ja nein 3. Angaben zur Erst - Hochschulzugangsberechtigung (HZB) Art der HZB (z. B. Gymnasium, EOS, BBS, Kolleg, Abendgymnasium, Fachoberschule,...) Erwarben Sie Ihre HZB im Inland Ausland Falls Inland, geben Sie bitte an: Kreis Kfz- Kennzeichen des Kreises: Unterscheidung in - oder Stadtkreis Falls Ausland, geben Sie bitte an: Internationales Kfz- Kennzeichen des es: Datum des Erwerbs der HZB Durchschnittsnote der HZB (eine Dezimalstelle und ohne Komma) kreis Stadtkreis 2

3 4. Berufspraktische Tätigkeit Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung (J/N)? 5. Angaben zur Hochschulvergangenheit An welcher DEUTSCHEN HOCHSCHULE waren Sie ZUERST immatrikuliert? Name der Hochschule (mit Art der HS, z.b. U Jena, TU Dresden, FH Coburg, GH Kassel) In welchem Semester waren Sie zuerst immatrikuliert? Angestrebter bzw. erreichter Abschluss (z.b. Diplom, Promotion, Zertifikat usw.) Studiengang Jahr Sommersemester Wintersemester Wie viele HOCHSCHULSEMESTER in Deutschland studierten Sie bisher insgesamt? (Incl. Semester in der ehemaligen DDR, Praxis- und Urlaubssemester) Wie viele Semester davon waren Wie viele Semester absolvierten Sie am Studienkolleg? (Nur Ausländer) Urlaubssemester? Praxissemester? (nur nach der Einschreibung) Wie viele Semester unterbrachen Sie Ihr Studium? Anzahl der Semester im beantragten Studiengang Anzahl der Semester in anderen Studiengängen Studierten Sie im AUSLAND? Früheres Studium im Ausland, bezogen auf das jetzige Studium in Deutschland: Geben Sie das und die Studienzeit in Monaten an! Dauer Dauer Waren Sie im VERGANGENEN SEMESTER an einer Hochschule immatrikuliert? An einer ausländischen Hochschule: An einer deutschen Hochschule: a) ERSTER Studiengang Name der Hochschule (mit Art der HS, z.b. U Jena, TU Dresden, FH Coburg, GH Kassel) Angestrebter bzw. erreichter Abschluss (z.b. Diplom, Promotion, Zertifikat usw.) 3

4 Studiengang Anzahl der Fachsemester im o.g. Studiengang Art des Studiums (P = Präsenzstudium, F = Fernstudium) Typ des Studiums (V = Vollzeitstudium, T = Teilzeitstudium) Studienform (Erststudium, Zweitstudium, Aufbaustudium, Ergänzungs-, Erweiterungs- u. Zusatzstudium, Promotionsstudium, Weiterbildungsstudium) Haben Sie bereits eine ABSCHLUSSPRÜFUNG (z.b. Diplom, Staatsprüfung, Bachelor, Master, Promotion) abgelegt? An einer ausländischen Hochschule: An einer deutschen Hochschule: Name der Hochschule (mit Art der HS, z.b. U Jena, TU Dresden, FH Coburg, GH Kassel) Angestrebter bzw. erreichter Abschluss (z.b. Diplom, Promotion, Zertifikat usw.) Studiengang Anzahl der Fachsemester im o.g. Studiengang Art des Studiums (P = Präsenzstudium, F = Fernstudium) Typ des Studiums (V = Vollzeitstudium, T = Teilzeitstudium) Studienform (Erststudium, Zweitstudium, Aufbaustudium, Ergänzungs-, Erweiterungs- u. Zusatzstudium, Promotionsstudium, Weiterbildungsstudium) Wurde die Prüfung bestanden? (BE = insgesamt bestanden, NB = nicht bestanden, EN = endgültig nicht bestanden) Mit welcher Gesamtnote wurde die Prüfung beurteilt? (Eintragung des Ergebnisses mit zwei Dezimalstellen und ohne Komma) Wann wurde das Prüfungsergebnis offiziell festgestellt? Reichen Sie bitte diesen Antrag und Ihre sonstigen Unterlagen mit einem adressierten und ausreichend frankierten DIN- C4- Briefumschlag ein! 4

5 RECHTSGRUNDLAGEN Die einzelnen Daten werden aufgrund von Rechtsgrundlagen erhoben, gespeichert, verarbeitet und bei Vorliegen der entsprechenden rechtlichen Voraussetzungen weitergegeben. 1. Thüringer Hochschulgesetz vom (GVBl. Nr. 18 S. 601), zuletzt geändert durch Artikel 16 des Gesetzes vom (GVBl. S. 531, 538)), 2. Immatrikulationsordnung der TU Ilmenau vom , 3. Thüringer Datenschutzgesetz vom (GVBl. S.27), 4. Thüringer Hochschul-Datenschutzverordnung vom (GVBl. S. 117), 5. Thüringer Statistikgesetz vom (GVBl. S. 368), 6. Hochschulstatistikgesetz vom (BGBl. I S i.d.f.v ), 7. Signaturgesetz vom (BGBl. I S.876). Die Universität gibt für ihre Studierenden den Studienausweis in Form einer Chipkarte (thoska+) heraus. Diese wird mit einer fortgeschrittenen elektronischen Signatur verbunden und kann vom Chipkarteninhaber zur sicheren elektronischen Kommunikation im Internet genutzt werden. Voraussetzung ist die Erstellung eines digitalen Zertifikats für den Chipkartennutzer durch die beim DFN-Verein (Deutsche Forschungsnetz) betriebene Zertifizierungsstelle der TU Ilmenau. Dafür müssen der vollständige Name und die (zukünftige) Uni- -Adresse des Chipkarteninhabers einmalig an den DFN-Verein übermittelt werden. Studierende, die die Ausstellung eines Zertifikats nicht wünschen, können dies im Rahmen der Immatrikulation anzeigen. Sie haben gemäß der Vorschriften des Thüringer Datenschutzgesetzes (ThürDSG) ein Auskunftsrecht über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten, einen Berechtigungsanspruch sowie einen Anspruch auf Sperrung und Löschung sowie ein Widerrufsrecht. Bitte wenden Sie sich zur Wahrnehmung dieses Rechts an das Studentensekretariat im Akademischen Service Center. Abschließende Erklärung Ich versichere, ich die Angaben in diesem Antrag nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bekannt, dass fahrlässige oder vorsätzlich falsche Angaben bei Feststellung nach der Immatrikulation zum Widerruf der Immatrikulation führen. Ich erkläre mich mit der Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten, wie im vorangegangenen Abschnitt Rechtsgrundlagen und Datenschutz beschrieben, einverstanden. Datum Unterschrift des Bewerbers Zum Antrag beizufügende Unterlagen: Beglaubigte Kopie der Hochschulzugangsberechtigung Beglaubigte Kopie von sonstigen Zeugnissen (Berufszeugnisse, Weiterbildungsnachweise etc.) Nachweis über einschlägige Praxistätigkeit Tabellarische Darstellung des beruflichen Werdegangs Zur Eingangsbestätigung eine adressierte u. frankierte Postkarte Für unsere Rückantwort ein adressierter u. ausreichend frankierter DIN-C4-Briefumschlag Ein farbiges Passbild (s. Seite 7) Senden Sie bitte Ihren Antrag vollständig mit den o.g. Unterlagen an folgende Adresse: TU Ilmenau FG Lichttechnik PF Ilmenau 05/2013 5

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7 ASC Akademisches Service Center Studentensekretariat Passbild für Studierendenausweis Das Passbild wird gescannt und anschließend auf die thoska+ Chipkarte gedruckt. Da der Studienausweis i.d.r. für Ihre gesamte Studienzeit an der TU Ilmenau gültig ist und als Ausweisdokument gilt, beachten Sie bitte folgende Anforderungen: Bitte Passbild im Größenformat Breite 3,5 cm und Höhe 4,5 cm in nachfolgendes Feld genau einkleben: Anforderungen: Frontale Gesichtsabbildung Komplette Sichtbarkeit von Kopf und Frisur Gesicht : ¾ der Bildhöhe Deutliche Augenerkennbarkeit bei Brillenträgern (keine reflektierende Brillen; Augen von Brillenrändern nicht verdecken; keine Sonnenbrillen/getönte Brillen) Haare dürfen Gesichtszüge oder Augen nicht verdecken Keine Kopfbedeckungen (Ausnahmen aus religiösen Gründen möglich; wenn Gesicht vollständig erkennbar) Vom Bewerber einzutragen: Name: Vorname: Geburtsdatum: Von TU Ilmenau einzutragen: Matrikelnr.: Karte erstellt am: Unterschrift: Karte ausgehändigt am: Unterschrift: 7