Warum ist eine Zweitmeinung bei kardiologischen Eingriffen sinnvoll und notwendig? Prof. Dr. Hartmut Gülker

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1 Warum ist eine Zweitmeinung bei kardiologischen Eingriffen sinnvoll und notwendig? Prof. Dr. Hartmut Gülker

2 Warum ist eine Zweitmeinung bei kardiologischen Eingriffen sinnvoll und notwendig? Eine Zweitmeinung ist sinnvoll und notwendig um die Qualität der ärztlichen Entscheidungsfindung und der vorgeschlagenen Diagnose- und Behandlungsstrategie zu verbessern. um medizinisch nicht-indizierte diagnostische und therapeutische Eingriffe zu vermeiden.

3 Operieren wir zu viel? Es gibt eine bedeutsame Überversorgung und Unterversorgung in der Kardiovaskulären Medizin in Deutschland.

4 Operationen sind gut für die anderen Der Schweizer Sozialmediziner Gianfranco Domenighetti hat in vielen Untersuchungen gezeigt, dass Ärzte und ihre Angehörigen seltener operiert werden als medizinische Laien. Erstaunlicherweise gilt dies auch für die Ehefrauen von Juristen. Ihnen, wie auch Ärztinnen und den Gattinnen von Ärzten, wurde nur halb so oft die Gebärmutter entfernt wie dem Durchschnitt der weiblichen Bevölkerung. Die Gründe sind naheliegend: In Medizinerfamilien ist bekannt, dass etliche Operationen riskant und nicht unbedingt nötig sind. Und bei Juristen sind Ärzte zurückhaltender, weil sie mögliche Folgekosten fürchten. Quelle: 12. April 2011 Süddeutsche Zeitung

5 Index (Jahr 2000 = 100) Krankenhauskennzahlen 110 (2) (1) 80 (3) Belegungstage (1) Fallzahlen (2) Verweildauer (3) Quelle: DKG Eigene Berechnungen; destatis

6 Mengenentwicklung Gutachten zur Mengenentwicklung und Mengensteuerung stationärer Leistungen (RWI Essen) 2012 Quelle: RWI (2012)

7 Ökonomisierung der Medizin 1. Auch im Gesundheitswesen findet mittlerweile auf breiter Ebene der derzeit dominierende Prozess der Ökonomisierung verschiedener Lebensbereiche statt. In diesem Prozess wird angestrebt, auch schwere Krankheit und Sterben industriell zu optimieren und gewinnbringend zu gestalten. 2. Dabei besteht objektiv kein Zweifel, dass das deutsche Gesundheitswesen kein Markt im klassischen Sinne ist. Es gibt keine selbstregulierende Preisbildung von Angebot und Nachfrage und keine Investitionsautonomie der Anbieter. Es gibt keine Markttransparenz, keine Konsumfreiheit, keine Vertragsfreiheit und keine Kundenautonomie. 3. Trotzdem werden Renditemaximierungen entsprechend den Vorgaben internationaler Finanzmärkte angestrebt.

8 Der Prozess der Ökonomisierung schreitet seit ca. 10 Jahren unaufhaltsam voran. Dafür gibt es viele Signale: Renditemaximierung erfordert eine quantitative und qualitative Erlösausweitung durch mehr und mehr und mehr höherwertige Fälle. Ein weiterer Ansatz ist die Leistungsvermehrung durch Leistungserbringung ohne leitliniengerechte Indikation. Die angestrebte Fallzahl-Steigerung kann dadurch erreicht werden, dass Leistungen ohne leitliniengerechte Indikation erbracht werden. Dies gelingt, weil viele Parameter der Behandlung in "Qualitäts-Registern" erfasst werden und bei Abweichungen auffallen. Der wichtigste Parameter "Indikationsqualität" wird jedoch in allen Registern und von allen "Qualitätseinrichtungen" ausgespart.

9 Ökonomisierung der Medizin im Rahmen der Ökonomisierung aller Lebensbereiche Wie funktioniert Mehrleistungserbringung ohne klare medizinische Indikation? Beispiel: Herzkatheterdiagnostik und Therapie

10 Zunahme der Linksherzkatheter-Untersuchungen für Erwachsene in Deutschland von 1980 bis 2010

11 Zunahme der PCI s in Deutschland von 1980 bis 2010

12 Interventionsquote der Linksherzkatheter-Untersuchungen bei den Frauen nach Altersgruppen 2010

13 Wie funktioniert die Leistungsausweitung im Bereich Herzkatheterdiagnostik und Therapie? Die Technik besteht darin, dass die Indikationsstellungen beliebig ausgeweitet werden. In den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie gibt es nur zwei harte Indikationen, d. h. Indikationen, die durch hochwertige wissenschaftliche Studien belegt sind. Diese Indikationen betreffen akute Erkrankungen des Herzens. Für alle übrigen Situationen gibt es Diagnose-Protokolle, die zur Herzkatheter-Indikation führen, wenn vorher der funktionelle Nachweis einer Durchblutungsstörung des Herzens erbracht wurde.

14 Typischer versus Atypischer Brustschmerz ausgelöst durch emotionalen Stress

15 Patient in der Ambulanz / Notfall - Aufnahme eines Krankenhauses Druckgefühl im Brustkorb Ergebnis 1: Patient verbleibt ambulant Erlös: ca. 30 Euro Ergebnis 2: Patient verbleibt ambulant, aber mit Einweisung Erlös: ca. 157 Euro Ergebnis 3: Patient ist 24 h stationär, Herzkatheterdiagnostik Erlös: ca Euro Ergebnis 4: Patient ist 24 h stationär, Ballon-Dilatation Erlös: Euro Ergebnis 5: Patient ist 48 h stationär, 2 Stents Erlös: Euro

16 Bonus Wie in der Finanzwirtschaft funktioniert auch im Gesundheitswesen die verordnete Mehrleistungserbringung nur durch personelle Anreizsysteme in Form von Geldwerten Boni. Die Boni sind bisher zu einem bedeutenden Anteil eindeutig auf den Umsatz bzw. die Steigerung des Fallwertes etc. bezogen. Kritische Stellungnahmen konzentrieren sich dabei auf die Boni der Fachärzte (Chefärzte + Oberärzte). Sie blenden dabei aus, dass weitere Berufsgruppen einbezogen sind und profitieren. Es handelt sich - wie in der Finanzwirtschaft - um Bonusketten mit Top-down-Wertigkeiten.

17 Unterversorgung in der Kardiovaskulären Medizin Beispiel 1 Die MRT-Diagnostik hat zunehmend einen zentralen Stellenwert in der Diagnostik vieler Erkrankungen, z. B. im Bereich der Orthopädie und der Tumorerkrankungen. Aus diesem hohen und weiterzunehmenden Stellenwert der MRT-Diagnostik gerade bei Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter, leitet sich die Notwendigkeit ab, ausschließlich MRT-fähige Implantate in der Kardiologie zu verwenden.

18 In Time Trial Quelle: Hindricks, G.; Remote monitoring of CRT recipients; Heart Failure Athens 2014

19 Mindestens 25% Rendite Foto: AP aus süddeutsche.de

20 Rendite-Erwartungen bei Helios Im ersten Jahr nach der Übernahme: 2 % Gewinn Im zweiten Jahr nach der Übernahme: 4 % Gewinn Im vierten Jahr nach der Übernahme: bis zu % Gewinn Ab dem sechsten Jahr nach der Übernahme: mind. 15 % Gewinn Helios Klinikum Wuppertal 2013: 17.5 %

21 Warum ist eine Zweitmeinung bei kardiologischen Eingriffen sinnvoll und notwendig? Eine Zweitmeinung ist sinnvoll und notwendig um die Qualität der diagnostischen und therapeutischen Entscheidungsabläufe zu verbessern um die systembedingte nicht-leitliniengerechte Mehrleistungserbringung zu verhindern

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