Dr. Simone Heinemann - Meerz Gemeinschaftspraxis Kardiologie-Angiologie

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Katarina Diefenbach
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1 Dr. Simone Heinemann - Meerz Gemeinschaftspraxis Kardiologie-Angiologie

2 NOAK s sind (nicht) besser als Vitamin-K- Antagonisten

3 GLIEDERUNG kurze Übersicht zur Pharmakologie der neuen oralen Antikoagulanzien Ergebnisse aus den Zulassungsstudien weitere klinische Daten zu den neuen Antikoagulanzien CHADS 2 - und CHA 2 DS 2 -VASc-Score aktuelle Leitlinien und neue orale Antikoagulanzien Erfahrungen / Probleme mit den neuen Antikoagulanzien nach Marktzulassung Fazit (Anhang: HAS-BLED-Score)

4 Kenndaten neuer oraler Antikoagulanzien Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Wirkprinzip rev. Thrombinhemmer rev. FXa-Hemmer rev. FXa-Hemmer Prodrug + (Doppelester) - - Tagesdosis 1 x 220mg (VTE-P*) 2 x 150 / 110mg (VHF) 1 x 10-30mg (VTE-P,T*) 1 x 20mg (VHF) 2 x 2,5mg (VTE-P*) 2 x 5mg (VHF) Bioverfügbarkeit 6% 50% T max HWZ, h ca. 12 Eiweiß-Bindung 34-35% 92-95% 87% Metabolisierung Glukuronidierung, p-glykoprotein CYP3A4 /-2J2, p-glykoprotein CYP3A4/5 u.a., p-glykoprotein ren. Elimination 80% (aktiv) 33% (aktiv) 27% (aktiv)

5 Angriffspunkte der neuen oralen Antikoagulanzien (OAK) Internist 2011; 52: 1301

6 Interaktionspotentiale Dabigatran - mäßig Wirkverstärkung Kontraindikation : Ciclosporin, Ketokonazol, Dronendaron, Tacrolimus Cave : Chinidin, Amiodaron, Verapamil, Clarithromycin (Hemmung des p-glykoproteins) Cave : Aggregationshemmer, NSAR, Heparine.

7 Rivaroxaban - hoch Wirkverstärkung Kontraindikation : Ritonavir, Ketokonazol (Hemmung des p-glycoproteins UND CYP3A4 Cave : and. Azole, Proteasehemmer,Makrolide, Amiodaron Dronendaron, Diltiazem, (Hemmung des p-glykoproteins UND CYP3A4) Cave : Aggregationshemmer, NSAR, Heparine. Wirkabschwächung Cave : Rifampicin, Phenytion, Carbamacepin, Johanniskraut (wegen Induktion von CYP3A4)

8 Apixaban - hoch Wirkverstärkung Wirkabschwächung

9 RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE (Dabigatran) (Rivaroxaban) (Apixaban) Patienten Alter / Risiken 72a / 1 RF 73a / 70a / 1 RF Dosis /d vs. Warfarin INR x 110mg 2 x 150mg 1 x 20mg 2 x 5mg mediane Laufzeit 24 Monate 707 Tage 1,8 Jahre prim. Endpunkt Insult o. Embolie Insult o. Embolie Insult o. Embolie Testung Nichtunterlegenheit Überlegenheit Nichtunterlegenheit Überlegenheit Nichtunterlegenheit Überlegenheit Verblindung offen vs. Warfarin doppelblind doppelblind CHADS 2,1 (in 32% 0-1) 3,5 (in 87% >2) 2,1 (in 34% 0-1) TTR* 65,5% 58% 66%

10 Dabigatran - Pradaxa Prävention von venösen Thrombosen nach Hüft -oder Knie-TEP, Prävention Schlaganfall und Embolie bei nichtvalv. VF mit mindestens 1 Risikofaktor Rivaroxaban - Xarelto Prävention von venösen Thrombosen nach Hüft - oder Knie-TEP Therapie von tiefen Venenthrombosen (DVT) und L.embolien (PE) Prävention rez. DVT und L.embolien nach DVT und PE Prävention von Schlaganfällen und Embolien bei nichtvalv. VF mit mind. 1 Risikofaktor

11 Apixaban - Eliquis Prävention venöser Thrombembolien nach Hüft - und Knie-TEP Prävention von Schlaganfällen und Embolien bei nichtvalv. VF mit mind. 1 Risikofaktor

12 Zur Therapieführung von D,A und R sind keine Laborkontrollen notwendig. besser : die Therapie mit D,A und R kann nicht durch Laborwerte überwacht werden cave : auch NOAK s beeinflussen die üblichen Gerinnungswerte, es gibt aber keine verwertbare Korrelation

13 verhinderte zusätzliche Ereignisse vs. Warfarin pro 100 Patienten-Jahre = Prozent / Jahr Dabigatran 2 x 110mg 2 x 150mg Rivaroxaban 1 x 20mg Apixaban 2 x 5mg Insult / Embolie* 0,60 0,33 Insult 0,57 0,32 hämorrh. Insult 0,26 0,28 0,18 0,23 ischäm. Insult 0,13 0,29 Herzinfarkt 0,18 0,17 Todesfälle, gesamt 0,42 Blutung, gesamt 3,5 1,7 0,40 7,7 major Blutung 0,70 0,20 0,96 intrakran. 0,53 0,44 0,20 0,47 Blutung GI-Blutung 0,08 0,49 1,0 Folie Prof. Wille

14 Infarkte unter Dabigatran das Infarkt-Risiko steigt bei Therapie mit Dabigatran statt mit Warfarin um 30 (-45) % nach Daten der Zulassungs-Studie und mehrerer Metaanalysen* für Rivaroxaban und Apixaban gilt dies nicht Dabigatran erhöht das Infarkt-Risiko bei Patienten mit und ohne bekannte KHK (relativ) in gleichem Maße das Grundrisiko ist jedoch bei bekannter KHK 3fach höher bei Patienten mit VHF und chronischer KHK treten in Patientenjahren unter Dabigatran zwar 5 Insulte weniger, aber 4 Infarkte mehr auf als unter Warfarin deshalb bietet Dabigatran bei VHF + begleitender KHK keinen Vorteil gegenüber Cumarinen *Hohnloser 2012; Uchino 2012; Douxfils 2013

15 Änderung der Fachinformation von Pradaxa Nov. 2011

16 Blutungen unter Rivaroxaban in 2012 insgesamt 750 UAW- Meldungen beim BfArM 58 Todesfälle bis August 2013 bereits 968 UAW-Meldungen 72 Todesfälle Meldungen verdoppelt BfArM: keine Kausalität (??) u.e. ist unklar, ob Zahlen nur die VO-Zunahme wider geben die VO-Zunahme speziell bei Rivaroxaban erscheint uns allerdings unverständlich Spiegel-Artikel, 37/2013

17 Keine NOAK s bei Klappenersatz sämtliche Studien wurde abgebrochen

19 weitere Folien werden am Samstag präsentiert.

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