Hypercalcämie. Marius Kränzlin & Jürg Schifferli

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1 Hypercalcämie Marius Kränzlin & Jürg Schifferli

2 Hypercalcämie Hypercalcämie = Serum Ca++ > 2,7 mmol/l Ionisiertes Ca++ > 1.3 mmol/l Von einer hyperkalzämischen Krise spricht man ab einem Gesamtserumcalcium von >3,5 mmol/l. Hier treten Polyurie, Erbrechen, Exsikkose mit Fieber und Psychosen Koma.

3 Hypercalcämie Maligne Tumoren (Brust, Bronchus, Multiples Myelom), etc. Metastasen + Entzündung (Zytokinen, TNFa, IL-1) Parathormonverwandter Peptide (PTHrP) PTH (selten!) Vit D, Thiaziddiuretika Sarkoidose (Makrophagen), Immobilisation

4 DD Hypercalcämie Hypercalcämie mit erhöhtem PTH: primärer und tertiärer Hyperparathyreoidismus Hyperkalzämie unter Lithium-Therapie (ca. 10 % der behandelten Patienten): herabgesetzte Empfindlichkeit des Calcium-sensing-Rezeptors an den Nebenschilddrüsenzellen, dadurch enthemmte PTH-Sekretion familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie: seltene genetische Störung mit partiellem Funktionsverlust des Calcium-sensing-Rezeptors an den Nebenschilddrüsen- und Nierentubuluszellen; in der Folge verminderte kalziumvermittelte Hemmung der PTH-Ausschüttung, Hyperkalzämie und Hypokalziurie durch vermehrte tubuläre Rückresorption von Kalzium

5 DD Hypercalcämie Hypercalcämie mit erniedrigtem PTH: Malignome: osteolytische, durch lokale Zytokine vermittelte Metastasen oder paraneoplastische, ektope Bildung eines PTH-ähnlichen Peptids (PTHrP) Vitamin D-Intoxikation: osteolytische Wirkung bei Überdosierung Sarkoidose und Tuberkulose: Vitamin D-Bildung durch Makrophagen in Granulomen Immobilisation: erhöhte Kalziumfreisetzung aus dem Skelett Hyperthyreose: erhöhter Knochenturnover Einnahme von Thiazid-Diuretika: renale Rückresorption Ca Milch Alkali syndrom HIV/AIDS: viral vermittelte Osteolysen Intoxikationen mit Theophyllin und Acetylsalicylsäure: Mechanismus unbekannt

6 Diagnostisches Vorgehen bei Hypercalcämie S-Calcium (Albumin-korrigiert) > 2.65 mmol/l (2x), ev. ionisiertes Ca* Anamnese, klin. Untersuchung keine medikamentöse Ursache (Lithium, Thiazide) Normale Nierenfunktion Intact PTH n - Intact PTH ucalcium (FE Ca ) nicht PTH vermittelte HyperCa ++ Primärer HPT u-ca Cl /Cr Cl >0.02 FHH u-ca Cl /Cr Cl <0.01 ± Fam.anamnese * Empfohlen bei: - Zweifel der Messung des totalen Ca (Albumin) - Myelom: Bildung von Calcium-bindenden Ig Tumorsuche PTHrP & 1,25(OH) 2 D & 25OH-D PTHrP 1,25(OH) 2 D PTHrP = n ViD = n Thorax-Rx (Sarkoidose Lymphom, ) andere Urs. (EW-Elektrophorese TSH.)

7 Primärer Hyperparathyroidismus Aetiologie Adenom 85% Multiple Adenome 5% Hyerplasie 10% Karzinom < 1% Inzidenz 42/ Prävalenz 1/1 000 Frauen: Männer = 2-3:1 Inzidenz steigt mit dem Alter Postmenopausale Frauen Inzidenz 5x Allgemeinbevölkerung Prävalenz 4/1 000

8 Primärer HPT: Laboruntersuchungen Serum Gesamt-Calcium Gesamteiweiss / Albumin Intaktes PTH Serum Phosphat Kreatinin (Serum und Urin) Urin Calcium (Spot nüchtern am morgen oder 24h) --> FE Ca = fraktionierte Calciumausscheidung 25OH-D Densitometrie Knochenabbaumarker Lokalisationsdiagnostik (Sestamibi-Szinti und Ultraschall)

9 Beziehung zwischen Calcium und Parathormon PTH-Sekretion (%-Maximum) Ionisiertes Calcium (mm) Calcium in Relation zu PTH berücksichtigen bei Interpretation: z.b. Calcium 2.00 mmol/l (N ). und PTH 42 pg/ml (N 10-60) Hypoparathyroidismus Calcium 2.70 mmol/l und PTH 50 pg/ml Hyperparathyroidismus

10 Hypercalcämie Therapie: Hypovolämie korrigieren (Furosemid) (Glucocorticoide) (Calcitonin) (Haemodialyse) Bisphosphonaten / Zoledronat, Ibandronat, Monoklonaler Ak anti-rankl Ak (Denosumab)

11 Practice Points Hypercalcämie 90% der HyperCa: prim. HPT oder maligner Tumor Primärer HPT häufigste Ursache in Praxis maligne Hypercalcämie häufigste Ursache bei hospitalisierten Patienten Unterscheidung mit Bestimmung des intakten PTH DD primärer HPT und familiäre hypocalciurische HyperCalcämie HPT Behandlung: Symptomtische Patienten --> Chirurgie Asymptomatische Patienten --> Beobachtung, evt. BIS Maligne HyperCa HHM (PTHrp) und LOH (osteolytische Metastasen) am häufigsten Behandlung: Rehydration, Bisphosphonate (ZOL>PAM), Denosumab, Calcitonin Zukünftige Therapieoptionen: Anti-PTHrp-Ab