An das Stipendienreferat der Universität Augsburg, Universitätsstr. 2, Augsburg

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1 An das Stipendienreferat der Universität Augsburg, Universitätsstr. 2, Augsburg Antrag auf Bewilligung eines Teilstipendiums für die Durchführung eines Studienaufenthaltes oder zur Ableistung eines notwendigen Praktikums im Ausland 1. Antragsteller/in: (Name, ggf. Geburtsname, Vorname) (Geburtsdatum) (Anschrift: Straße und Hausnummer) (Telefon) (Anschrift: Postleitzahl und Ort) ( ) (Familienstand) (Studiengang) (Fachsemester) (geplanter Zeitpunkt des Studienabschlusses) (Notendurchschnitt) 2. Angaben zum Auslandsaufenthalt: (Art des Auslandsvorhabens) (Zielland) (Name der Universität/ des Praktikumsgebers) Beantragte Laufzeit des Stipendiums (Beginn und Ende des Auslandsvorhabens) von bis = Monate

2 Haben Sie an anderer Stelle eine Förderung für die Reise beantragt? nein ja (Förderungsstelle, z. B. Amt für Ausbildungsförderung, DAAD) Wurde über den Antrag bereits entschieden? nein ja Wenn ja:wie wurde über Ihren Antrag entschieden? Bitte geben Sie bei einer Bewilligung die Höhe der Förderungsleistungen an und legen Sie eine Kopie des Bescheids bei. Die Förderung des Auslandsvorhabens durch eine andere Stelle muss dem Stipendienreferat der Universität Augsburg unverzüglich mitgeteilt werden! 3. Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin: Das Stipendium soll überwiesen werden auf folgendes Konto: Kontoinhaber: IBAN: BIC: (Bitte IBAN und BIC auf jeden Fall angeben!) Name und Ort des Geldinstituts:

3 Dem Antrag habe ich die notwendigen Antragsunterlagen beigefügt: - Lebenslauf - Aktuelle Immatrikulationsbescheinigung der Universität Augsburg - Darstellung des Vorhabens, für das ein Teilstipendium beantragt wird - Nachweis über das Auslandsvorhaben, aus dem die Dauer des Vorhabens hervorgeht (Teilnahmebescheinigung/ Praktikumsvertrag/ Zulassungsbestätigung etc.) - Formular für die Aufstellung der voraussichtlichen Kosten des Auslandsaufenthaltes mit Beleg für die Fahrtkosten - Gutachten eines Hochschullehrers der Universität Augsburg (hierin sollte neben der Beurteilung der Studienleistungen das beabsichtigte Auslandsvorhaben bewertet werden, besonders in Bezug auf die Studienintegration) - STUDIS-Ausdruck Modul- und Lehrveranstaltungsbestätigung - Prüfungszeugnisse (Kopie) aus dem Studium, falls vorhanden - Formular zur Erklärung zu den Einkommensverhältnissen mit Nachweisen über das eigene Einkommen - Offizieller Sprachnachweis; bitte informieren Sie sich unter Hinweis: Das Abiturzeugnis reicht als Sprachnachweis nicht aus. Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass Förderleistungen, die auf Grund falscher oder unvollständiger Angaben bewilligt wurden, zurückgefordert werden und die Universität Augsburg sich gegebenenfalls rechtliche Schritte (Strafanzeige) vorbehält. (Ort, Datum) (Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin)

4 Kostenaufstellung für das Teilstipendium der Universität Augsburg Name: Kostenart Quelle* Höhe Hin- und Rückreise - Flug-/Zugticket oder Spritkosten für Auto - Anfahrtskosten zum/vom Flughafen/Bahnhof Miete pro Monat Lebenshaltungskosten pro Monat (Lebensmittel, Telefon/Internet, Öffentlicher Nahverkehr) Studiengebühren an der Gastuniversität (falls welche anfallen) Als Nachweis für die Fahrtkosten bitte entweder Kopien von Tickets oder Buchungsoder Reservierungsbestätigungen beilegen. Als Quellen für die anderen Kostenarten können z.b. Erfahrungsberichte von Studierenden, Internetseiten, Angaben der Gastuniversität etc. herangezogen werden.

5 Einkommensübersicht für das Teilstipendium der Universität Augsburg Name: Ich bekomme finanzielle Unterstützung von meinen Eltern/ nahen Verwandten Wenn ja, in welcher Form? Miete wird von den Eltern gezahlt Monatlicher Zuschuss zu den Lebenshaltungskosten Kindergeld Ich arbeite neben dem Studium (Nebenjob, Hiwi-Tätigkeit, Ferienjob, usw.) Name des Arbeitgebers I und Verdienst (pro Monat oder pro Jahr): Name des Arbeitgebers II und Verdienst (pro Monat oder pro Jahr): Name des Arbeitgebers III und Verdienst (pro Monat oder pro Jahr): Ich bekomme sonstige finanzielle Unterstützung InlandsBAföG, AuslandsBAföG, Höhe (auch Reisekostenzuschuss): Stipendium, Name und Entlohnung vom Praktikumsgeber des Auslandspraktikum, Name und Sonstiges (z.b. Halbwaisenrente oder ähnliches), Name und Gesamtes Einkommen pro Jahr: Anmerkungen / Sonstiges: Ich versichere hiermit, dass die von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen und meine aktuellen Einkommensverhältnisse vollständig und aktuell widerspiegeln. Ich habe dieser Auflistung Nachweise beigelegt, die diese Angaben bestätigen (z.b. Kontoauszug, Verdienstabrechnung des Arbeitgebers, BAföG-Bescheid usw.). Datum, Ort Unterschrift