KREIS HERZOGTUM LAUENBURG Der Landrat

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1 KREIS HERZOGTUM LAUENBURG Der Landrat Kreis Herzogtum Lauenburg Postfach Ratzeburg Fachbereich: Jugend und Familie Fachdienst: Unterhaltsvorschuss Anschrift: Barlachstr. 2, Ratzeburg Datum: Sprechzeiten: dienstags und donnerstags von 8.00 Uhr bis Uhr und von Uhr bis Uhr An den Sprechtagen werden keine Telefonate entgegengenommen! Sehr geehrte/r Antragssteller/in, der beiliegende Antrag auf Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz ist in Druck- o- der Blockschrift auszufüllen, das Zutreffende anzukreuzen. Falls eine der erforderlichen Angaben mit Sicherheit nicht gemacht werden kann, ist mir nicht bekannt einzutragen. Das Merkblatt bitte genau lesen! Anliegenden Antrag bitte zurücksenden an Kreis Herzogtum Lauenburg, Fachbereich Jugend und Familie, Unterhaltsvorschusskasse, Barlachstr. 2, Ratzeburg Bei Fragen setzen Sie sich bitte mit der Unterhaltsvorschusskasse in Verbindung. Frau Prüß A K und O Tel.: 04541/ Frau Klingbeil L N und R - Z Tel.: 04541/ Folgende Unterlagen sind unbedingt beizufügen bzw. mitzubringen!!! Geburtsurkunde / Abstammungsurkunde des Kindes und Vaterschaftsanerkennung Aufenthaltserlaubnis / -berechtigung für das Kind sowie für den alleinerziehenden Elternteil Schreiben des Anwalts bzgl. Scheidung bzw. Unterhalt Unterhaltsberechnung bzw. Unterhaltstitel Scheidungsurteil Sterbeurkunde Rentenbescheid / Ablehnungsbescheid Einstellungsbescheid Unterhaltsvorschuss aktuelle Meldebescheinigung Hinweis: Sollten Sie die für die Antragsbearbeitung benötigten Unterlagen nicht oder nicht vollständig beifügen oder die im Antrag gestellten Fragen nicht bzw. nicht vollständig beantworten, verzögert sich die weitere Bearbeitung Ihres Antrags. Mit freundlichen Grüßen Im Auftrag Sitz: Barlachstraße 2, Sprechzeiten: Konten des Kreises: Ratzeburg Mo. - Fr.: bis Uhr Kreissparkasse Ratzeburg Postbank Hamburg Zentrale: 04541/ Mo. - Do.: bis Uhr Kto.-Nr:.: , BLZ: Kto.-Nr.: , BLZ: Telefax: 04541/ und nach Vereinbarung IBAN: DE IBAN: DE Internet: BIC: NOLADE21RZB BIC: PBNKDEFF

2 Antrag auf Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Die Unterhaltsleistung wird beantragt für das Kind: Name, Vorname Geburtstag / Geburtsort PLZ / Ort / Straße Staatsangehörigkeit des Kindes Ist das Kind im Besitz einer Aufenthaltserlaubnis oder berechtigung? Ja* * bitte in Kopie beifügen Die Leistung wird beantragt ab dem: Wem obliegt das Sorgerecht des Kindes? Mutter des Kindes Vater des Kindes gemeinsames Sorgerecht Welchem Elternteil obliegt die überwiegende Betreuung des Kindes? Das Kind lebt ausschließlich* / überwiegend* seit dem bei seiner Mutter seinem Vater *nicht zutreffendes bitte streichen An wie vielen Tagen in der Woche wird das Kind regelmäßig vom anderen Elternteil betreut: an Tagen Gibt es eine schriftlich vereinbarte Besuchs- oder Betreuungsregelung? ja nein (Vereinbarung in Kopie beifügen) Ist die Vaterschaft anerkannt oder festgestellt worden? Ja*, am * bitte in Kopie beifügen beim/durch, weil ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren ist bereits eingeleitet durch/bei Die Vaterschaft ist nicht feststellbar ( zusätzl. Erklärung und ggf. persönliche Anhörung) Das Kind ist oder gilt als ein eheliches Kind. Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes Vaterschaftsanfechtungsklage ist bereits anhängig bei (Amtsgericht):

3 - 2 Antragssteller/in (Elternteil, bei dem das Kind lebt) Name, Vorname Geburtsname Geburtstag / Geburtsort PLZ / Ort / Straße Telefon-Nr.: Staatsangehörigkeit des Elternteils Ist der Elternteil im Besitz einer Aufenthaltserlaubnis oder berechtigung? Ja* Wenn ja: Ist dieser Elternteil als Arbeitnehmer/in von seinem im Ausland ansässigen Arbeitgeber ins Bundesgebiet entsandt worden? Ja * bitte in Kopie beifügen derzeit beruflich tätig als: monatliches Nettoeinkommen: Ledig Familienstand des Elternteils, bei dem das Kind lebt Ich lebe vom anderen Elternteil getrennt seit: weil : Verheiratet mit seit: vom Ehegatten aber dauernd getrennt lebend seit: rechtskräftig geschieden seit: (Kopie des Scheidungsurteils beifügen) in eingetragener (gleichgeschlechtlicher) Lebenspartnerschaft (gem. Lebenspartnerschaftsgesetz) seit: aber dauernd getrennt lebend seit: Innerhalb der gemeinsamen Wohnung dauernd getrennt lebend seit: Ich lebte noch nie mit dem anderen Elternteil des Kindes zusammen weil : Verwitwet seit:

4 - 3 Die Trennung vom familienfernen Elternteil erfolgte: aus privaten Gründen (wenigstens ein Elternteil lehnt die Gemeinschaft mit dem anderen ab). aus wirtschaftlichen Gründen. aus beruflichen Gründen. (z.b. Studium, Arbeitsplatz im Ausland) aus sonstigen Gründen. (z.b. fehlende Ausreisegenehmigung) Familienferner Elternteil (Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt) Hinweis: Der andere Elternteil ist unterhaltsrechtlich zu prüfen. Dafür sind die folgenden Angaben von Ihnen notwendig. Die Fragen sind nach bestem Wissen zu beantworten. Können keine Angaben gemacht werden ist dies mit mir nicht bekannt zu kennzeichnen. Name, Vorname Geburtsname Geburtstag / Geburtsort PLZ / Ort / Straße Staatsangehörigkeit des Elternteils Telefon-Nr. / Handy Nr. Schulabschluss erlernter Beruf Aktuelle bzw. letzte beruflich Tätigkeit derzeitiger Arbeitgeber Aktuelles bzw. zuletzt bezogenes Einkommen monatl.: Arbeitslos arbeitsunfähig erkrankt erwerbsunfähig seit Leistungsstelle (z.b. Jobcenter, Rententräger) Höhe der monatlichen Leistung ca. Bezug von ALG Krankengeld Rente ALG II Sozialhilfe Sonstiges Einkommen aus Nebentätigkeit Höhe: aus Vermietung/Verpachtung Höhe: derzeitige Krankenkasse letztes KfZ-Kennzeichen letzte Bankverbindung

5 - 4 Schulden ja bei ca. Höhe nein Insolvenzverfahren beantragt eröffnet Schuldnerberatung / Amtsgericht Az.: eidesstattliche Versicherung abgegeben ja nein Wo abgegeben: Lebt der familienferne Elternteil in einer Anstalt (z.b. JVA, Fachklinik)? Ja, seit voraussichtlicher Aufenthalt bis noch mind. 6 Monate Name und Anschrift der Anstalt: Verfügt der familienferne Elternteil über Grundbesitz/Immobilien? Ja, in (Ort, Strasse) Verfügt der familienferne Elternteil über Vermögen? Kapitallebensversicherung bei Sparguthaben bei Wertpapiere (Aktien/Fondsanteile) bei Girokonto Nr. BLZ Gibt es weitere Unterhaltsverpflichtungen (z.b. gegenüber anderen Kindern): Name des Berechtigten Geburtsdatum Höhe Unterhalt Name des Berechtigten Geburtsdatum Höhe Unterhalt Name des Berechtigten Geburtsdatum Höhe Unterhalt

6 - 5 - Sind aus der Ehe / Partnerschaft noch weitere gemeinsame Kinder hervorgegangen? Ja (Name, Geburtstag, Anschrift angeben) und soll ebenfalls Unterhaltsvorschuss beantragt werden: ja/nein Name/Vorname Geburtsdatum Anschrift ja/nein Name/Vorname Geburtsdatum Anschrift ja/nein Name/Vorname Geburtsdatum Anschrift Erhält das Kind vom familienfernen Elternteil zur Zeit Unterhalt?, in den letzten drei Monaten nicht., zuletzt am für den Monat in Höhe von Ja, regelmäßig seit in Höhe von monatlich Es sind Vorauszahlungen geleistet worden (Nachweis bitte in Kopie beifügen): für die Monate in Höhe von Trägt der familienferne Elternteil die Kosten für z.b. Kindergarten, Kindertagesstätte, Musikunterricht des Kindes? Ja, in Höhe von monatlich für (Zweck): Erhält das Kind Waisenrente / Halbwaisenrente bzw. Schadensersatzleistungen? Der familienferne Elternteil ist am Der Stiefelternteil des Kindes ist am * bitte Kopie der Sterbeurkunde beifügen verstorben*. verstorben*.

7 - 6 - Waisenrente / Halbwaisenrente bzw. Schadensersatzleistungen wurde nicht beantragt. wurde beantragt am bei wird gezahlt* seit in Höhe von monatlich wurde abgelehnt*. * bitte Kopie des Bescheides beifügen Wird für das Kind Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz gezahlt?, wurde aber beantragt am Ja, das Kindergeld erhält der Elternteil, bei dem das Kind lebt. der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt. Wird für das Kind ein Auslandskinderzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes gewährt?, wurde aber beantragt am Ja*, den Auslandkinderzuschlag erhält *Bescheid in Kopie beifügen der Elternteil, bei dem das Kind lebt. der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt. Wird für das Kind eine kindergeldähnliche Leistung, die außerhalb des Bundesgebietes oder von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird, gezahlt?, wurde aber beantragt am Ja*, das vorgenannte Leistung erhält *Bescheid in Kopie beifügen der Elternteil, bei dem das Kind lebt. der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt. Erhält das Kind bzw. der/die Antragssteller/in Sozialleistungen vom zuständigen Jobcenter (gem. SGB II) oder dem zuständigen Sozialamt (gem. SGB XII)?, wurde aber beantragt am beim Jobcenter in beim Sozialamt in Ja, seit vom Jobcenter in BG-Nr.: vom Sozialamt in AZ.:

8 - 7 Hat das Kind schon Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen? Ja*, in der Zeit vom bis von der Unterhaltsvorschusskasse in (Anschrift): in der Zeit vom bis von der Unterhaltsvorschusskasse in (Anschrift): * Kopie des Bescheides beifügen Besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft oder Amtspflegschaft für das Kind? Ja, beim Jugendamt in (Anschrift): * bitte Nachweis in Kopie beifügen Besteht eine titulierte Unterhaltsverpflichtung gegen den familienfernen Elternteil? Ja (bitte eine Kopie beifügen), aber ein entsprechendes Unterhaltsverfahren wurde eingeleitet durch* Beistandschaft oder Vormundschaft/Jugendamt in (am) Aktenzeichen Rechtsanwalt Anschrift (am) Aktenzeichen * bitte Nachweis in Kopie beifügen

9 - 8 - Wurde der familienferne Elternteil zu Unterhaltszahlungen aufgefordert? Ja und zwar am mündlich schriftlich* (Kopie bitte beifügen) Durch wen erfolgte die Aufforderung zur Zahlung des Unterhalts? den Elternteil, bei dem das Kind lebt die/den Rechtsanwältin/Rechtsanwalt den Beistand/Vormund * Kopie bitte beifügen, bislang wurden keine Anstrengungen unternommen, den familienfernen Elternteil zur Zahlung des Kindesunterhalts zu veranlassen weil: Lohnsteuerklassen Lohnsteuerklasse des allein erziehenden Elternteils: Lohnsteuerklasse des familienfernen Elternteils: Die Änderung der Lohnsteuerklasse wurde beantragt. noch nicht beantragt. Auf welches Konto sollen die Unterhaltsvorschussleistungen überwiesen werden? Konto-Nr.: Bankleitzahl: Geldinstitut/Ort: Kontoinhaber: * * bei Fremdkonto Angabe der Anschrift: Handelt es sich bei dem obengenannten Konto um ein gemeinsames Konto der Kindeseltern? ja nein Besteht eine Zugriffsberechtigung des familienfernen Elternteils? ja nein Hinweis: Sollten Sie kein Konto besitzen, so würden die Leistungen POSTBAR ausgezahlt werden müssen. Dies ist jedoch der längste Zahlungsweg, so dass es zu großen Verzögerungen kommen kann, die die hiesige Unterhaltsvorschusskasse nicht zu vertreten hat. Sofern die Zahlung der Leistung auf ein anderes Konto als Ihr eigenes Konto gewünscht ist, kann die tatsächliche und rechtzeitige Auszahlung an Sie nicht garantiert werden. Das Risiko der Überweisung auf ein Fremdkonto tragen Sie allein.

10 - 9 - Ab Antragstellung sind unverzüglich (innerhalb 14 Tage) folgende Tatsachen, einem der Mitarbeiter der Unterhaltsvorschusskasse Ratzeburg, bekannt zu geben: - jede Unterhaltszahlung des anderen Elternteils oder der Erhalt von unterhaltsrelevanten Leistungen (Kitabeiträge, Vereinskosten, Schulgeld, etc.), auch Unterhalt und rückständiger Unterhalt der durch einen Rechtsanwalt gepfändet wird - jede Eheschließung, auch wenn der Ehegatte nicht der andere Elternteil ist - das Eingehen einer häuslichen Gemeinschaft mit dem anderen Elternteil - jedes Ausscheiden des Kindes aus der bisherigen häuslichen Gemeinschaft - jeder Wohnungswechsel und jede Kontoänderung (nur schriftlich möglich) - jede Änderung des Aufenthaltstitels - jede (neue) Betreuungsvereinbarung mit dem anderen Elternteil - Bundesfreiwilligendienst des anderen Elternteils - den Aufenthalt des anderen Elternteiles, wenn dieser zuvor nicht bekannt war, oder wenn sich dessen Aufenthalt ändert - das Ableben des anderen Elternteiles - die Beantragung und Bewilligung von Halbwaisenrente Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, alle Änderungen (o.g. und Merkblatt) unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflichten als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Gleichzeitig ermächtige ich die zuständige Unterhaltsvorschusskasse, die für die Bearbeitung des Antrages erforderlichen Auskünfte von den Dienststellen, die ebenfalls für das o. g. Kind tätig sind (wie z.b. Sozialamt, JobCenter, Beistand), einzuholen. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur rechtmäßigen Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ein Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz habe ich erhalten. Ort / Datum Unterschrift Sofern Antragssteller/in noch minderjährig: Ort / Datum Unterschrift des Erziehungsberechtigten Anschrift des Erziehungsberechtigten:

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