Mit Hilfe: i Thromboseanamnese i Thrombophilen Risikofaktoren

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Marie Pfaff
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1 Marcumar nach Venenthrombose - Wie lange? Heparin in der Schwangerschaft Wann? Wer? Wie lange? Ziel: Risikostratifizierung für Thrombosen Mit Hilfe: i Thromboseanamnese i Thrombophilen Risikofaktoren Rainer B. Zotz Praxis für Hämostaseologie und Transfusionsmedizin Immermannstr. 65A, Düsseldorf i Primärprophylaxe (Heparin) ischwangerschaft i Sekundärprophylaxe (orale Antikoagulantien) idauer der oralen Antikoagulation Hereditäre Risikofaktoren Defekt Normal Patient Relatives unselektiert/selektiert Risiko % % % Faktor V Leiden Prothr. G2020A Antithrombin Protein C Protein S Primärprophylaxe Sekundärprophylaxe Lipoprotein (a) 3 Antiphospholipid-AK? Ist ein Screening auf FV-Leiden vor Schwangerschaft sinnvoll? Risiko der Schwangerschaftsthrombose bei Trägerinnen des FV-Leiden Inzidenz der Thrombose: pro 500 Schwangerschaften Sensitivität Spezifität Thromboserisiko FV-Leiden 32 % 93. % 0.25 % Gerhardt, Zotz et al., New England J. Med

2 Prädiktiver Wert des Faktor V-Leiden für Schwangerschaftsthrombose Screening auf Faktor V-Leiden nicht indiziert (Prädiktiver Wert 0.25%). 2-3 von 000 Frauen mit Faktor V-Leiden werden Thrombose in Schwangerschaft entwickeln 997 Frauen würden mit Heparin behandelt, obwohl sie keine Thrombose entwickeln würden % Thrombose 0% 5% 0% Thromboserisiko in der Schwangerschaft Prophylaxe 5,0% FVL+Proth. G2020A Heparin-,5% FVL homoz. Thromboserisiko 0,3% 0,3% Proth. G2020A keine Heparin- Prophylaxe FVL het. Risiko einer Schwangerschaftsthrombose Allgemeines Screening aus medizinischen Gründen nicht indiziert Defekt Thrombophile Familie Heparin Dosis nein ja Antithrombin 7% 3-40% (Sub-) Therapie Protein C 0.8% 3-9% Prophylaxe Protein S 0 (?) 0-22% Prophylaxe Conard J et al., 990. De Stefano V et al., 994. Pabinger I et al., 996. Friederich P et al., 996. TVT-Anamnese Kanada Rezidiv (n/n) 2/0 20% Düsseldorf Rezidiv (n/n) 2/5 3% Rezidivthrombosen in der SS Idiopath. TVT FVL/Prothrombin Heterozygot Negativ 2/26 8% Temporärer RF FVL/Prothrombin Heterozygot Negativ 2/5 3% 7/0 7% Wien Rezidiv (n/n) 4/62 6.6% 0/44 0% 6/78 7.7% 4/39 0.2% Akute TVT in Schwangerschaft Therapeutische Heparinisierung 24 h vor Geburt beenden Mindestens 6 Wochen postpartal fortführen Bates et al.: ACCP Conference. CHEST 2008; 33:844 2

3 Orale Antikoagulation vor Schwangerschaft Häufige Schwangerschaftstests Beendigung der oralen Antikoagulation bis 6. Schwangerschaftswoche Ermittlung des absoluten Thromboserisikos mittels relativem Thromboserisiko Einleitung Heparinprophylaxe/-therapie Bates et al.: ACCP Conference. CHEST 2004; 26:627S. Risiko % pro Jahr Relatives und absolutes Thromboserisiko Risiko % pro Jahr Risiko % pro Jahr Primärprophylaxe Absolutes und relatives Risiko korrelieren direkt Basisrisiko RR abs. Risiko 20 Jahre 0.0% 30-fach 0.3% 60 Jahre 0.% 30-fach 3% Sekundärprophylaxe 3

4 Dauer der oralen Antikoagulation Erste Thromboembolie - sekundär 3 Mo. - idiopathisch distale TVT 3 Monate proximale TVT 3 Mo. mind. Nutzen-Risiko-Bewertung Prox. TVT/LE + Blut.-risiko langfristig - bei langfristiger Antikoagulation regelmäßige Reevaluation Life Table Analyse: Erstthrombose spontan Rezidivthrombose: spontan Rezidivrisiko Erstes Jahr: 3% Danach 2% /Jahr Rezidivrisiko Erstes Jahr: 0% Danach 4-5% /Jahr Rezidivierende Thromboembolie spontan langfristig oder aktive Krebserkrankung Kearon et al. CHEST 2008; 33: Log-Rank p=0.000 Wilcoxon p=0.000 Life Table Analyse: FV-Leiden Rezidivthrombose: spontan Hazard Ratio,3 AT-Mangel und spontane Rezidivthrombose (Erstereignis spontan) HR.27 CI , p=0.9 HR 3.8 CI , p=0.05 Log-Rank p=0.058 Wilcoxon p=0.248 Zotz et al., Zotz et al., PC-Mangel und spontane Rezidivthrombose (Erstereignis spontan) HR.27 CI , p=0.9 HR 2. CI , p=0.2 HR 3.8 CI , p=0.05 Blutungsrisiko unter Blutungsrisiko % letal (0%) pro Jahr pro Jahr Niedrig (keine RF) % 0.% Mittel (-2 RF) 3% 0.3% Hoch (3-4 RF) 0% % Risikofaktoren einer Blutung: Alter über 65 Jahre, anamnestisch Hirninfarkt oder Blutung, Diabetes mellitus, aktive Ulcuserkrankung, Nieren- oder Leberinsuffizienz, Anämie, Thrombozytopenie, schlechte INR-Einstellung Zotz et al.,

5 Langfristige nach spontaner relativ absolut Niedrig % Distale TVT % Keine Durchschnitt (männl.) 4 % Faktor V-Leiden ~.3 5 % LE ~.3 5 % AT-Mangel ~3 2% Malignom ~3 ~2% Antiphospholipid.-S. ~3 ~2% Langfristige nach spontaner relativ absolut Niedrig % Mittel 3% Distale TVT % Keine Durchschnitt (männl.) 4 % Faktor V-Leiden ~.3 5 % LE ~.3 5 % AT-Mangel ~3 2% Malignom ~3 ~2% Antiphospholipid.-S. ~3 ~2% Keine Langfristige nach spontaner relativ absolut Niedrig % Mittel 3% Hoch 0% Distale TVT % Keine Keine Durchschnitt (männl.) 4 % Keine Faktor V-Leiden ~.3 5 % LE ~.3 5 % AT-Mangel ~3 2% Malignom ~3 ~2% Antiphospholipid.-S. ~3 ~2% PD Dr. med. Rainer B. Zotz zotz@hemo-stasis.de Praxis für Hämostaseologie und Transfusionsmedizin Immermannstr. 65A Düsseldorf 5

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