Aktualisierung zum Buch EBM KOMMENTAR 2016 Ab 1. Januar 2016

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1 Aktualisierung zum Buch EBM KOMMENTAR 2016 Ab 1. Januar 2016 I. Allgemeine Informationen der KBV an die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen zum 01.Januar 2016 Die folgenden Änderungen für das I. Quartale 2016 sind zusammengefasst den zahlreichen Beschlüssen des Bewertungsausschusses der KBV entnommen. (Hier in Ausschnitten und Kürzungen aufgeführt) Zum 1. Januar 2016 werden im EBM o die Positronenemissionstomographie (PET) und die Positronenemissionstomographie mit Computertomographie (PET/CT) als neue Leistungen aufgenommen, PET / PET/CT o Für die neuen Leistungen der diagnostischen Positronenemissionstomographie (PET) und der diagnostischen Positronenemissionstomographie mit Computertomographie (PET/CT) wird der EBM um einen Abschnitt 34.7 erweitert. Die vier neuen Gebührenordnungspositionen (GOP) sind differenziert in Bezug auf das Untersuchungsfeld und dem (Nicht-)Vorliegen einer diagnostischen Computertomographie (CT), sodass unterschiedliche Bewertungen resultieren: o PET des Körperstammes bei Vorliegen von diagnostischen CT- Untersuchungen: GOP (4.456 Punkte) mit gleichzeitiger diagnostischer CT: GOP (5.653 Punkte) PET von Teilen des Körperstammes o bei Vorliegen von diagnostischen CT-Untersuchungen: GOP (3.565 Punkte) o mit gleichzeitiger diagnostischer CT: GOP (4.523 Punkte) Die Einführung der GOP bis wird verbunden mit dem Ziel, eine entsprechende Qualitätssicherungsvereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V abzuschließen. Bis diese in Kraft ist, sind die GOP auch ohne Genehmigung berechnungsfähig längstens bis zum 30. Juni o Kostenpauschale bei Verwendung des Radionuklids 18F- Fluordesoxyglukose Ebenfalls zum 1. Januar 2016 wird die Kostenpauschale (255 Euro) in den Abschnitt aufgenommen. Sie ist für Sachkosten im Zusammenhang mit den neuen GOP bis bei Verwendung des Radionuklids 18F- Fluordesoxyglukose berechnungsfähig. o Abrechnung geschlechtsspezifischer Gebührenordnungspositionen (GOP) bei Personen mit nicht festgelegter Geschlechtszuordnung Zum 1. Januar 2016 wird eine neue Nr in die Allgemeinen Bestimmungen zum EBM aufgenommen, die die Abrechnung 1

2 geschlechtsspezifischer Positionen bei Personen mit nicht festgelegter Geschlechtszuordnung und der Kennzeichnung X für das unbestimmte Geschlecht auf der elektronischen Gesundheitskarte regelt. In diesem Zusammenhang wurden auch die Leistungslegenden der GOP und (Urethra(-zysto)skopie des Mannes bzw. der Frau) konkretisiert siehe unten) Hintergrund: Der Gesetzgeber hat durch das Personenstandsrechts- Änderungsgesetz das Personenstandsgesetz (PStG) mit Wirkung zum 1. November 2013 geändert. Der neu aufgenommene 22 Abs. 3 PStG sieht vor, dass die Eintragung eines Neugeborenen in das Geburtenregister ohne Angabe des Geschlechts zu erfolgen hat, wenn das Kind weder dem weiblichen noch dem männlichen Geschlecht zugeordnet werden kann. weitere Beschlüsse betreffen u.a. o den Ausgangswert für die regional zu bestimmenden Bereinigungsfallwerte für die ASV-Indikation Marfan-Syndrom, o Keine Beschlüsse erfolgten zur Änderung des EBM aufgrund des Hospiz- und Palliativgesetzes, zur Anpassung des EBM-Abschnitts 30.8 (Soziotherapie) sowie zur Änderung des EBA-Beschlusses zur Neubewertung der antragsund genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen. II. Auflistung der Änderungen zum 1.Januar 2016 Hinweis: Kurze Änderungen/ Streichungen innerhalb schon bestehender Texte sehen Sie in der Regel in Fettdruck und/oder mit gelbem Raster. Aufnahme einer Nr in die Allgemeinen Bestimmungen zum EBM Abrechnung geschlechtsspezifischer Gebührenordnungspositionen bei Personen mit nicht festgelegter Geschlechtszuordnung Geschlechtsspezifische Gebührenordnungspositionen sind, bei Personen mit nicht festgelegter Geschlechtszuordnung und der Kennzeichnung X für das unbestimmte Geschlecht auf der elektronischen Gesundheitskarte, entsprechend dem organbezogenen Befund (z. B. bei Vorliegen von Testes, Ovarien) berechnungsfähig. Für Urethro(-zysto)skopien sind die Gebührenordnungspositionen oder bei überwiegend interner Lage der Urethra und einer Urethralänge bis zu 8 cm zu berechnen. Bei einer Urethralänge von mehr als 8 cm und/oder nicht überwiegend interner Lage der Urethra ist die Gebührenordnungsposition zu berechnen. Änderung der Leistungslegende der Gebührenordnungsposition im Abschnitt 1.6 EBM Mehrfertigung (z. B. Kopie) eines Berichtes oder Briefes an den Hausarzt 12 Punkte 1,23 2

3 Gebührenordnungsposition für die Mehrfertigung (z. B. Kopie) eines Berichtes oder Briefes nach den Nrn. Gebührenpositionen 01600, 01601, 01790, 01791, 01792, 01835, 01836, 01837, 08570, 08571, 08572, 11230, oder an den Hausarzt gemäß 73 Abs. 1b SGB V. Änderung der Nr. 6 der Präambel des Abschnitts 12.1 EBM 6. Außer den in diesem Kapitel genannten Gebührenordnungspositionen sind bei Vorliegen der entsprechenden Qualifikationsvoraussetzungen von Fachärzten für Transfusionsmedizin zusätzlich die Gebührenordnungspositionen 02110, 02111, 02112, 04572, und bis berechnungsfähig. Bei Berechnung der Gebührenordnungspositionen 04572, und bis sind abweichend von Nr. 2 dieser Präambel zusätzlich die Gebührenordnungspositionen 01100, 01101, 01321, 01411, und berechnungsfähig. Änderung der Abrechnungsausschlüsse im Krankheitsfall bei den folgenden EBM Nrn. aufgenommen sind die neuen Nrn.: Humangenetische Beurteilung Abrechnungsausschlüsse im Krankheitsfall 11230, Humangenetische Beurteilung nach Fremdbefunden Abrechnungsausschlüsse im Krankheitsfall 11230, 11233, 11310, 11311, 11312, 11320, 11321, Ausführliche humangenetische Beurteilung wegen evidentem genetischen und/ oder teratogenem Risiko Abrechnungsausschlüsse im Krankheitsfall 11230, Pränatale zytogenetische Untersuchung(en) im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge Abrechnungsausschlüsse im Krankheitsfall 11320, 11321, Weitere Änderung der Abrechnungsausschlüsse 3

4 01835 Humangenetische Beurteilung Abrechnungsausschlüsse im Krankheitsfall 11230, Humangenetische Beurteilung nach Fremdbefunden im Krankheitsfall 11230, 11233, 11310, 11311, 11312, 11320, 11321, Ausführliche humangenetische Beurteilung wegen evidenten genetischen und/oder teratogenem Risiko im Krankheitsfall 11230, Postnatale zytogenetische Untersuchung im Krankheitsfall 01600, Änderungen der Ausschlüsse im Kapitel 8 - aufgenommen sind die aktuellen Nrn.: Humangenetische Abklärung im Krankheitsfall 11230, Ausführliches schriftliches wissenschaftlich begründetes humangenetisches Gutachten im Krankheitsfall 11230, 11233, Humangenetische Beratung und Begutachtung im Behandlungsfall 01790, 01791, 01792, 01835, 01836, 01837, 08570, 08571, 11230, Chromosomenanalyse im Behandlungsfall 01791, 01793, 01836, 01838, 11310, Löschung der EBM Nrn und /oder aus folgenden Ausschlüssen 4

5 Bei den EBM Nrn , 01600, 01601, 03000, und im Kapitel müssen folgende Ausschlüsse gelöscht werden: EBM Nrn und/oder Konsultationspauschale in derselben Sitzung 03000, 03010, 03030, 04000, 04010, und Ärztlicher Bericht über Patientenuntersuchung im Behandlungsfall 01790, 01791, 01792, 01793, 01835, 01836, 01837, 03000, 03010, 03030, 04000, 04010, 04030, 25213, Ärztlicher Brief in Form einer individuellen schriftlichen Information des Arztes an einen anderen Arzt Über den Gesundheits- bzw. Krankheitszustand des Patienten im Behandlungsfall 01790, 01791, 01792, 01793, 01835, 01836, 01837, 03000, 03030, 04000, 04010, 04030, 25213, 25214, Versichertenpauschale im Behandlungsfall 01600, 01601, 03010, Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahme im Behandlungsfall 01600, 01601, 03000, Versorgungsbereichsspezifische Vorhaltung, ärztlich angeordnete Hilfeleistungen Hinweis: Hausärztliche Zusatzpauschale EBM Nr Wird von der KV zur Versichertenpauschale nach GOP 03000/ 04000, nach 03010/ im Vertretungsfall und nach 03030/04030 automatisch zugesetzt bei allen Patienten, bei denen keine der folgenden hausarztuntypischen Leistungen abgerechnet werden: Schmerztherapie (Abschnitte und EBM) Akupunktur (Abschnitt EBM) Psychotherapie (Abschnitte 35.1 und 35.2 EBM), außer Psychosomatik Phlebologie (Abschnitt 30.5 EBM) Schlafstörungsdiagnostik (Abschnitt 30.9 EBM) Onkologie-Vereinbarung (Symbol-Nr ff.) Fachärztliche Leistungen ( KO-Katalog ) Transcodierungsliste der K.O.-Leistungen gemäß 6 Anlage 5 BMV-Ä Zu beachten Im Vertretungsfall mit 03010/ und Verbindung mit der 03030/04030 bei einmaligem Ansatz erfolgt ein Abschlag von 50 Prozent Änderung der Bezeichnung des Abschnitts 22.2 EBM 5

6 22.2 Psychosomatisch und Ppsychotherapeutisch-medizinische Grundpauschalen Änderung der Legende der Gebührenordnungsposition im Abschnitt 22.2 EBM Zuschlag für die psychosomatisch und psychotherapeutisch-medizinische Grundversorgung gemäß Allgemeiner Bestimmung zu den Gebührenordnungspositionen bis Änderung der Nr. 1 der Präambel 25.1 EBM 1. Die in diesem Kapitel aufgeführten Gebührenordnungspositionen können ausschließlich von Fachärzten für Strahlentherapie und Vertragsärzten, die über eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen gemäß der Vereinbarungen zur Strahlendiagnostik und -therapie gemäß 135 Abs. SGB V verfügen, berechnet werden. Für Vertragsärzte, die über eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen gemäß der Vereinbarungen zur Strahlendiagnostik und -therapie gemäß 135 Abs. 2 SGB V verfügen, sind die Gebührenordnungspositionen bis 25213, und nicht berechnungsfähig. Änderung der Leistungslegenden der Gebührenordnungspositionen und im Abschnitte 26.3 EBM Urethro(-zysto)skopie des Mannes oder bei Personen mit nicht festgelegter Geschlechtszuordnung gemäß Allgemeiner Bestimmung Kommentar: Entscheidungserhebliche Gründe des Bewertungsausschusses zu EBM Nrn und 26311veröffentlich von der KBV: 444 Punkte 46,34 2. Regelungshintergründe und -inhalt Der Gesetzgeber hat durch das Personenstandsrechts-Änderungsgesetz (PStRÄndG) das Personenstandsgesetz (PStG) mit Wirkung zum 1. November 2013 geändert. Der neu aufgenommene 22 Absatz 3 PStG sieht vor, dass die Eintragung eines Neugeborenen in das Geburtenregister ohne Angabe des Geschlechts zu erfolgen hat, wenn das Kind weder dem weiblichen noch dem männlichen Geschlecht zugeordnet werden kann. Mit dem vorliegenden Beschluss erfolgt die Aufnahme einer Nr in die Allgemeinen Bestimmungen zum EBM zur Regelung der Abrechnung geschlechtsspezifischer Gebührenordnungspositionen bei Personen mit nicht festgelegter Geschlechtszuordnung. Des Weiteren wurden in diesem Zusammenhang die Leistungslegenden der Gebührenordnungspositionen und (Urethro(-zysto)skopie des Mannes bzw. der Frau) konkretisiert. 3. Inkrafttreten Der Beschluss tritt mit Wirkung zum 1. Januar 2016 in Kraft 6

7 26311 Urethro(-zysto)skopie der Frau oder bei Personen mit nicht festgelegter Geschlechtszuordnung gemäß Allgemeiner Bestimmung Kommentar: Siehe zu Nr Punkte 28,39 Änderung der Bezeichnung des Kapitels Diagnostische und interventionelle Radiologie, Computertomographie und Magnetfeld-Resonanz-Tomographie und Positronenemissionstomographie bzw. Positronenemissionstomographie mit Computertomographie Aufnahme eines Abschnittes 34.7 in das Kapitel Diagnostische Positronenemissionstomographie (PET), Diagnostische Positronenemissionstomographie mit Computertomographie (PET/CT) 1. Die Gebührenordnungspositionen dieses Abschnitts können ausschließlich von Fachärzten für Nuklearmedizin und Fachärzten für Radiologie abgerechnet werden, die über eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zu den Leistungen dieses Abschnitts verfügen (bis zum Inkrafttreten der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V gilt: die über eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Ausführung und Abrechnung der Leistungen gemäß Nr. 14 der Anlage 1 Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses verfügen ). Bis zum 30. Juni 2016 sind die Gebührenordnungspositionen dieses Abschnitts auch ohne eine Genehmigung gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zu den Leistungen dieses Abschnitts berechnungsfähig. 2. Die Berechnung der Gebührenordnungspositionen und sowie der Gebührenordnungspositionen und 34702, sofern eine Niedrigdosis-Computertomographie durchgeführt wird, setzt eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie gemäß 135 Abs. 2 SGB V voraus. 3. Die Gebührenordnungspositionen dieses Abschnitts sind abweichend von Nr. 1 und Nr. 2 der Präambel 34.1 nur dann berechnungsfähig, wenn ihre Durchführung gemäß Nr. 14 der Anlage 1 Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses, nach Maßgabe der Strahlenschutzverordnung, der Richtlinie nach der Strahlenschutzverordnung, der Röntgenverordnung, des Medizinproduktegesetzes und der Medizinprodukte-Betreiberverordnung erfolgt. 4. Die Gebührenordnungspositionen dieses Abschnitts sind nur berechnungsfähig bei Vorliegen mindestens einer der in 1 Nr. 14 der 7

8 Anlage 1 Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses genannten Indikationen. 5. Kontrastmitteleinbringungen sind Bestandteil der Gebührenordnungspositionen. Kommentar Nachdem der Gemeinsame Bundesausschuss im Januar 2007 die PET in die Anlage 1 Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung beschlossen und das Indikationsspektrum kontinuierlich fortentwickelt hatte, wurde der EBM mit Wirkung zum um den Abschnitt 34.7 (PET und PET/CT) erweitert Pkt. 1: Die Erbringung und Abrechnung von Leistungen des Abschnitts 34.7 ist nur möglich durch Fachärzte für Nuklearmedizin und Fachärzte für Radiologie mit einer vorherigen Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zu den Leistungen dieses Abschnitts bzw., solange diese Qualitätssicherungsvereinbarung noch nicht in Kraft ist längstens jedoch bis zum Auch mit einer Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Ausführung und Abrechnung der Leistungen gemäß Nr. 14 der Anlage 1 Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses. zu Pkt. 2 :Sofern bei den Leistungen nach Nrn , 34703, und eine Niedrigdosis-Computertomographie durchgeführt wird ist von den in Nr. 1 genannten Ärzten lediglich Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie gemäß 135 Abs. 2 SGB erforderlich. zu Pkt. 3: Ferner setzt die Abrechnung der Leistungen dieses Abschnittes eine Beachtung der Nr. 14 der Anlage 1 Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden der Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung des gemeinsamen Bundesausschusses, nach Maßgabe der Strahlenschutzverordnung, der Richtlinie nach der Strahlenschutzverordnung, der Röntgenverordnung, des Medizinproduktegesetzes und der Medizinprodukte-Betreiberverordnung voraus. zu Pkt. 4: Schließlich muss mindestens eine der in 1 Nr. 14 der Anlage 1 Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden der Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses genannten Indikationen vorliegen F-Fluordesoxyglukose-Positronenemissionstomographie (PET) des Körperstammes mit technischer Bildfusion einer diagnostischen Computertomographie (CT) Obligater Leistungsinhalt Untersuchung von Schädelbasis bis proximaler Oberschenkel, Schwächungskorrektur, Quantitative Auswertung der Daten mittels Standardized-Uptake- Value (SUV), 8

9 Rotierende MIP-Projektion der Daten, Befundung und interdisziplinäre Befundbesprechung, Fakultativer Leistungsinhalt Niedrigdosis-Computertomographie, Untersuchung in weiteren Bettpositionen, Ergänzende Spätuntersuchungen, Abrechnungsbestimmung einmal im Behandlungsfall Anmerkung Die Gebührenordnungsposition ist nicht berechnungsfähig, wenn in demselben Quartal eine diagnostische Computertomographie des Körperstammes durchgeführt wurde. Dies gilt auch, wenn die diagnostische Computertomographie in einer anderen Praxis durchgeführt wurde. Entgegen Nr der Allgemeinen Bestimmungen kann die Gebührenordnungsposition auch dann berechnet werden, wenn die Arztpraxis nicht über die Möglichkeit zur Durchführung einer Niedrigdosis- Computertomographie verfügt. Die Berechnung der Gebührenordnungspositionen und im Behandlungsfall neben den Gebührenordnungspositionen und setzt eine ausführliche Begründung der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall voraus. Die Gebührenordnungspositionen und sind im Behandlungsfall nicht nebeneinander berechnungsfähig * bei Vorliegen von diagnostischen CT-Untersuchungen 4456 Punkte 465, * mit diagnostischer CT 5653 Punkte 589, F-Fluordesoxyglukose-Positronenemissionstomographie (PET) von Teilen des Körperstammes mit technischer Bildfusion einer diagnostischen Computertomographie (CT) Obligater Leistungsinhalt Untersuchung in einem auf das Tumorgeschehen begrenzten Untersuchungsfeld in einer Bettposition, Schwächungskorrektur, 9

10 Quantitative Auswertung der Daten mittels Standardized- Uptake-Value (SUV), Rotierende MIP-Projektion der Daten, Befundung und interdisziplinäre Befundbesprechung, Fakultativer Leistungsinhalt Niedrigdosis-Computertomographie, Untersuchung in weiteren Bettpositionen, Ergänzende Spätuntersuchungen, Abrechnungsbestimmung einmal im Behandlungsfall Anmerkung Die Gebührenordnungsposition ist nicht berechnungsfähig, wenn in demselben Quartal eine diagnostische Computertomographie des Körperstammes durchgeführt wurde. Dies gilt auch, wenn die diagnostische Computertomographie in einer anderen Praxis durchgeführt wurde. Entgegen Nr der Allgemeinen Bestimmungen kann die Gebührenordnungsposition auch dann berechnet werden, wenn die Arztpraxis nicht über die Möglichkeit zur Durchführung einer Niedrigdosis-Computertomographie verfügt. Die Berechnung der Gebührenordnungspositionen und im Behandlungsfall neben den Gebührenordnungspositionen und setzt eine ausführliche Begründung der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall voraus. Die Gebührenordnungspositionen und sind im Behandlungsfall nicht nebeneinander berechnungsfähig * bei Vorliegen von diagnostischen CT- Untersuchungen 3565 Punkte 372, * mit diagnostischer CT 4523 Punkte 472,02 Änderung der Bewertung der Leistungen im Kapitel 35.2 Antragspflichtige Leistungen EBM Nr. Alte Punktzahl Erhöhte neue Punktzahl 10 Neuer Eurobetrag ,77

11 , , , , , , , , , , , , , ,02 Neuaufnahme der Zuschläge 35251, 35252, in Kapitel 35.2 Die Gebührenordnungsposition 35251, und werden durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt und gemäß Nummer 4 der Präambel zum Abschnitt 35.2 bewertet Zuschlag I zu den EBM Nrn , 35201, 35210, und gemäß der Nummer 2 der Präambel zu Abschnitt Zuschlag II zu den EBM Nrn , 35203, 35211, 35222, 35223, und gemäß der Nr. 2 der Präambel zu Abschnitt Zuschlag III zu den EBM Nrn , und gemäß der Nr. 2 der Präambel zu Abschnitt Pkt. 14,92 Euro 58 Pkt. 6,05 Euro 114 Pkt. 11,90 Euro Aufnahme einer Kostenpauschale in den Abschnitt Kostenpauschale für die Sachkosten im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistungen entsprechend der Gebührenordnungspositionen bis bei Verwendung von 18 F-Fluordesoxyglukose Anmerkung In der Kostenpauschale sind alle Kosten, einschließlich der Transportkosten, enthalten. 255,00 Euro 11

12 Änderung der Nr. 6 der Präambel 2.1 zum Anhang 2 EBM 6. Abweichend von Nr. 8 der Präambel zum Abschnitt 31.2 und Nr. 4 der Präambel zum Abschnitt 36.2 sind die Gebührenordnungspositionen zu den OP-Codes 5-757, , bis am Operationstag neben den Gebührenordnungspositionen des Kapitels Abschnitts 8.4 sowie neben der Gebührenordnungsposition berechnungsfähig 12