Der neue Hausarzt-EBM

Transkript

1 Der neue Hausarzt-EBM Sehr geehrte Hausärztin, sehr geehrter Hausarzt, zum treten zahlreiche Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) in Kraft. Die zunächst erfreulich anmutende Nachricht der Anhebung des Punktwertes auf 10 Cent wird jedoch sogleich wieder dadurch relativiert, dass eine entsprechende Anpassung der Bewertung der einzelnen Leistungen erfolgt. Im Ergebnis tritt daher keine wesentliche Änderung der Wertigkeit der einzelnen Leistungen ein. Durch Beschluss des Bewertungsausschusses vom wurden jedoch mit Wirkung zum zahlreiche hausarztspezifische Änderungen eingeführt. Nachfolgend stellen wir Ihnen die wichtigsten Neuregelungen des hausärztlichen Kapitels im Überblick dar: 1. Versichertenpauschalen (03000, 03010, 03030) 1 2. Zusatzpauschale hausärztlicher Versorgungsauftrag (03040) 2 3. Chronikerzuschläge (03220 und 03221) 3 4. Hausärztliches Gespräch (03230) 4 5. Hausärztliche geriatrische Versorgung (03360 und 03362) 4 6. Palliativmedizinische Versorgung (03370 bis 03373) 5 Im Einzelnen: 1. Versichertenpauschalen (03000, 03010, 03030) Statt bisher drei gibt es zukünftig fünf Altersgruppen, nach denen die Versichertenpauschalen gestaffelt sind. Bei der regulären Versichertenpauschale bedeutet dies folgendes: - bis zum vollendeten 4. Lebensjahr: 236 Punkte (23,60 ) - vom 5. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr: 150 Punkte (15,00 ) - vom 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr: 122 Punkte (12,20 ) - vom 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr: 157 Punkte (15,70 ) - ab dem 76. Lebensjahr: 210 Punkte (21,00 ) Für Überweisungen von fachgleichen Ärzten sowie Vertretungsfälle (Versichertenpauschale 03030) gelten dieselben Altersgruppen, die Höhe der Punktzahlen wurde jedoch halbiert. Ohne Altersgruppenstaffelung kommt die Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahme aus, hier werden einheitlich 77 Punkte, d.h. unbudgetiert 7,70, pro persönlichem Arzt-Patienten-Kontakt angesetzt. 1

2 Neu ist ebenfalls, dass in den fakultativen Leistungsinhalt der Versichertenpauschalen und der Punkt Betreuung, Behandlung und Gespräch bis 10 Minuten Dauer aufgenommen wurde. Die Nebeneinanderberechnung mehrerer Versichertenpauschalen im Behandlungsfall scheidet aus. Fachgleiche (Teil-)Berufsausübungsgemeinschaften zwischen Ärzten des hausärztlichen Versorgungsbereichs sowie Praxen mit solchen fachgleichen angestellten Ärzten erhalten jedoch auf jede der Versichertenpauschalen einen Aufschlag in Höhe von 22,5 %. Keinen Aufschlag erhalten nach dem Wortlaut des Beschlusses des Bewertungsausschusses fachübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften oder MVZ, unabhängig davon, wie viele fachgleiche Ärzte des hausärztlichen Versorgungsbereiches dort tätig sind. 2. Zusatzpauschale hausärztlicher Versorgungsauftrag (03040) Mit einer zusätzlichen Pauschale für den hausärztlichen Versorgungsauftrag (der sog. Vorhaltepauschale) in Höhe von 140 Punkten einmal im Behandlungsfall wird die Vorhaltung der zur Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung notwendigen Strukturen vergütet. Der Ansatz der Ziffer erfolgt bei den hierfür relevanten Fällen automatisch durch die KV. Kein Ansatz erfolgt beispielsweise in Behandlungsfällen, bei denen die folgenden (nicht zum grundsätzlichen hausärztlichen Versorgungsauftrag gehörenden) Leistungen erbracht werden: - Übende Verfahren - Hypnose - Bericht Psychotherapie - Biographische Anamnese - Probatorische Sitzung - Leistungen der Phlebologie - Schmerztherapeutische Leistungen des Kapitels Antragspflichtige Leistungen - Leistungen nach der Onkologievereinbarung - Leistungen nach 6 Anlage 5 BMV-Ä (Abgrenzung fachärztlicher Bereich) - Leistungen ausschließlich im organisierten Notdienst, ohne Ansatz der Ziffer Neben der Versichertenpauschale kommt die Zusatzpauschale nur zum Ansatz, wenn der überweisende Arzt entweder an der spezialisierten diabetologischen Behandlung in diabetologischen Schwerpunktpraxen oder an der spezialisierten Behandlung eines an HIV-/AIDS-erkrankten Patienten in HIV- Schwerpunktpraxen teilnimmt und die entsprechende Kodierung nach ICD-10-GM in der Überweisung angegeben ist. In diesem Fall wird von der Pauschale ein Abschlag in Höhe von 50 % vorgenommen. Tipp: Wenn Sie Überweisungen erhalten, achten Sie darauf, dass der überweisende Kollege die zutreffende Kodierung angegeben hat, da Ihnen sonst die Zusatzpauschale entgeht! 2

3 Praxen mit weniger als 400 relevanten Behandlungsfällen je Arzt erhalten auf die Ziffer einen Abschlag in Höhe von 10 %. Im Gegenzug erhalten Praxen mit mehr als relevanten Behandlungsfällen je Arzt einen Aufschlag in Höhe von 10 %. Auch bei der Nebeneinanderberechnung der Ziffer mit der Ziffer erfolgt auf die Ziffer ein Abschlag in Höhe von 50 %, dieser Abschlag entfällt erst bei der zweimaligen Berechnung der Ziffer neben der Ziffer im Behandlungsfall. 3. Chronikerzuschläge (03220 und 03221) Der bisherige Chronikerzuschlag wird zukünftig ersetzt durch die Ziffern und Voraussetzung für die Berechnung ist jeweils, dass beim Patienten mindestens eine lang andauernde, lebensverändernde Erkrankung vorliegt und die Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Betreuung und Behandlung besteht. Von der kontinuierlichen ärztlichen Behandlung ist auszugehen, wenn in den letzten vier Quartalen wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung jeweils mindestens in drei dieser Quartale ein Arzt- Patienten-Kontakt stattgefunden hat. In mindestens zwei Quartalen muss dies ein persönlicher Arzt- Patienten-Kontakt gewesen sein. Überblick Arzt-Patienten-Kontakte (APK): - persönlicher APK: räumliche und zeitgleiche Anwesenheit von Arzt und Patient sowie direkte Interaktion derselben (bei Neugeborenen/ Säuglingen/ Kleinkindern/ krankheitsbedingt erheblich Kommunikationsgestörten Kranken reicht auch die Interaktion des Arztes indirekt über die Bezugsperson aus, wenn sich Arzt, Patient und Bezugsperson gleichzeitig an demselben Ort befinden) - anderer APK: telefonischer und/oder mittelbarer Kontakt (räumliche und zeitgleiche Anwesenheit von Arzt und Patient ist hier nicht erforderlich) Erforderlich ist außerdem die Angabe der gesicherten Diagnose(n) gemäß ICD-10-GM. Ohne diese Angabe entfällt die Möglichkeit zur Berechnung des Chronikerzuschlages, auch wenn die vorgenannten Voraussetzungen vorliegen. Tipp: Prüfen Sie insbesondere auch bei Dauerpatienten, ob alle (Dauer-)Diagnosen zutreffend kodiert sind, um sich den jeweiligen Chronikerzuschlag zu sichern! Welche der beiden Zuschlagsziffern im jeweiligen Fall anzusetzen ist, entscheidet sich nach der Anzahl der persönlichen Arzt-Patienten-Kontakte im Abrechnungsquartal. Bei einem persönlichen Arzt-Patienten- Kontakt kommt die Ziffer zum Einsatz. Bei zwei oder mehr persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten wird die etwas höher bewertete Ziffer angesetzt. 3

4 Tipp: Dokumentieren Sie zwingend alle Arzt-Patienten-Kontakte über die jeweilige Sonderziffer, auch wenn keine gesondert abrechenbaren Leistungen erbracht werden. Nur so ist sichergestellt, dass die erforderliche Anzahl zum Ansatz der Zuschlagsziffern nachgewiesen werden kann. Nicht zum Ansatz kommt der Chronikerzuschlag entsprechend der Vorhaltepauschale in Quartalen, in denen zwar ein persönlicher-arzt-patienten-kontakt erfolgt, aber Leistungen erbracht werden, die nicht zum grundsätzlichen hausärztlichen Versorgungsauftrag gehören. Grundregel: Keine Vorhaltepauschale = Kein Chronikerzuschlag 4. Hausärztliches Gespräch (03230) Neu ist die Einführung des sog. hausärztlichen Gespräches in den EBM. Hierdurch werden Gespräche von je zehn Minuten gesondert vergütet. Voraussetzung ist, dass das Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung geführt wird. Hausärzte, die solche Gespräche führen und abrechnen, müssen zwingend die im EBM vorgesehenen Zeitvorgaben beachten. Der Ansatz der Ziffer erfolgt je vollendete 10 Minuten. Soll die Ziffer neben der Versichertenpauschale angesetzt werden, ist eine Mindestkontaktzeit von 20 Minuten erforderlich, da das erste 10-minütige Gespräch bereits im Leistungsinhalt der Versichertenpauschale enthalten ist. Bei der Nebeneinanderberechnung der Ziffer und anderen diagnostischen/therapeutischen Ziffern mit Zeitvorgabe ist eine mindestens 10 Minuten längere Arzt-Patienten-Kontaktzeit erforderlich. Tipp: Beachten Sie zwingend die Zeitvorgaben und prüfen Sie, ob Ihre Software die erforderlichen Mindestkontaktzeiten bereits aufgenommen hat, da ansonsten die angegeben Plausibilitätszeiten irreführend seien können. Das hausärztliche Gespräch wird zwar außerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet, dennoch wird die Leistung nicht unbegrenzt honoriert. Jede Praxis erhält ein eigenes Budget für das hausärztliche Gespräch, welches aus 45 Punkten je relevantem Behandlungsfall gebildet wird. Bei Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren und Praxen mit angestellten Ärzten zählt jeder Behandlungsfall, an dessen Behandlung ein Arzt des hausärztlichen Versorgungsbereichs beteiligt war. 5. Hausärztliche geriatrische Versorgung (03360 und 03362) Ebenfalls neu geregelt sind die Ziffern der hausärztlichen geriatrischen Versorgung für Patienten ab vollendetem 70. Lebensjahr, die eine geriatrietypische Morbidität aufweisen. Ausnahmsweise 4

5 können die Ziffern und auch dann angesetzt werden, wenn der Patient das 70. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber an einer der in der Präambel aufgezählten Erkrankungen leidet und hierdurch schwerstens beeinträchtigt ist. Voraussetzung für die Abrechnung ist auch hier die Angabe eines ICD-10-GM Kodes, der den geriatrischen Versorgungsbedarf dokumentiert. Der Ansatz der Ziffer (hausärztlich-geriatrischer Betreuungskomplex) neben der Versichertenpauschale (03000, oder 03030) erfordert darüber hinaus mindestens einen weiteren persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt im selben Behandlungsfall. 6. Palliativmedizinische Versorgung (03370 bis 03373) Zur Förderung der palliativmedizinischen Versorgung wurden neue Leistungen in den EBM aufgenommen. Die Ziffern bis sind für die Behandlung von schwerstkranken und sterbenden Patienten, unabhängig vom Alter, berechnungsfähig, sofern der Patient nicht eine Vollversorgung oder äquivalente Leistungen im Rahmen der spezialisierten, ambulanten Palliativversorgung (SAPV) erhält. Tipp: Die Zuschlagsziffern und sind mit Mindestkontaktzeiten von 15 Minuten belegt. Bei der Nebeneinanderberechnung mit dem hausärztlichen Gespräch (03230) ist daher eine Mindestkontaktzeit von 25 Minuten erforderlich, die zwingend einzuhalten ist. Der gesamte Beschluss des Bewertungsausschusses ist im Internet auf der Seite des Instituts des Bewertungsausschusses abrufbar. Profitieren werden von den Neuregelungen die Hausärzte, die ein breites hausärztliches Leistungsspektrum vorhalten und ein hohes Patientenaufkommen haben. Hausärzte, die spezialisiert Leistungen anbieten und häufig auf Überweisung in Anspruch genommen werden, werden durch den regelmäßig fehlenden Ansatz der Zusatzpauschale hausärztlicher Versorgungsbereich (zu den Ausnahmen siehe oben) eher benachteiligt. Wenn Sie Fragen oder Anregungen haben, stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Dr. Christina Töfflinger Rechtsanwältin Fachanwältin für Medizinrecht BUSSE & MIESSEN Rechtsanwälte Partnerschaft, Oxfordstraße 21, Bonn (AG Essen, PR 2768) Telefon: 0228 / Telefax: 0228 / buero.toefflinger@busse-miessen.de 5