BVKJ LV Nordrhein Hornivius / van der Gaag

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1 BVKJ LV Nordrhein Hornivius / van der Gaag 1

2 Honorarausschuss des BVKJ

3 EBM 2008 bundeseinheitlicher Orientierungspunktwert Orientierungspunktwert = Bundes-Gesamt- Vergütung 2008 Summe aller RLV der Landes-KVen Orientierungspunktwert = 10,13 Cent 2013 Orientierungspunktwert = 3,53063 Cent 2012 Orientierungspunktwert = 3,5048 Cent 3

4 Bewertungsänderung ab Punktzahlen Ermittlung des Faktors zur Neuberechnung der EBM-Punktzahl OW alt (1/2013 bis 3/2013) FAKTOR = OW neu (ab 4/2013) = 3,5363 Cent 10,0000 Cent = 0,35363 Übergangslösung bis Neukalkulation der EBM-Leistungen Dr. Roland Ulmer Honorarausschuss BVKJ

5 Bewertungsänderung ab Kostenneutralität Beispiel zur kostenneutralen Umrechnung des OW: GOP (Postoperative Behandlung durch den Hausarzt nach der Erbringung eines Eingriffes des Abschnittes 31.2 EBM bei Überweisung durch den Operateur) Bewertung im Quartal 3/2013: EBM-Punktzahl 440 Punkte X OW 3/2013 3,5363 Cent = EBM-Wert in Euro 15,56 Euro Multiplikation mit Faktor 0,35363 Division durch Faktor 0,35363 Bewertung im Quartal 4/2013: EBM-Punktzahl 156 Punkte X OW 4/ ,0000 Cent = EBM-Wert in Euro 15,60 Euro Dr. Roland Ulmer Honorarausschuss BVKJ

6 Gesamtvergütung Gute Gründe für einen neuen (Hausarzt-) EBM: FA HA Vergütungsentwicklung bei Haus- und Fachärzten in BY seit 2000: Hausärzte bleiben zurück 1. Durch getrennte Weiterentwicklung der haus- und fachärztlichen Honoraranteile wird Mittelabfluss von einen Bereich in anderen durch Änderungen im EBM verhindert * 2010* 2011* Jahr (2009 bis 2011 inkl. Bereinigung) Quelle: KBV, Bericht an das BMG

7 Versichertenpauschale Obligater Leistungsinhalt: pers. Arzt Patientenkontakt Fakultativer Leistungsinhalt: ärztliche Betreuung in Diagnostik und Therapie Koordination diagn. u. therap. Maßnahmen 1x im Behandlungsfall , Jahre(1. 4. LJ) , Jahre ( LJ) Drs. Hornivius/van der Gaag

8 Drs. Hornivius/van der Gaag

10 Versichertenpauschale folgende Honorare gelten nur für Einzelpraxen: Jahre(1. 4. LJ) , Jahre( LJ) ,36 ab 19. LJ für fachgleiche Gemeinschaftspraxen Zuschlag von 22,5%: , Jahre(1. 4. LJ) , Jahre( LJ) ,14 ab 19. LJ Drs. Hornivius/van der Gaag

11 Zusatzpauschale Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages zusätzlich zur nicht abrechenbar bei Fällen mit: psychotherapeutischen Ziffern ( , 35120, 35130,35132, , ) Phlebologie Kap Schmerztherapie Kap psychotherapeutische Leistungen Kap.35.2 wird von KV automatisch hinzuzugefügt Drs. Hornivius/van der Gaag 14,59

12 Zusatzpauschale Honorar von 14,59 gilt nur für RLV-Fälle/Arzt ab 1/14! bei < 400 Fällen/Arzt Abschlag von 14 Pkt 13,17 bei > 1200 Fällen/Arzt Aufschlag von 14 Pkt Drs. Hornivius/van der Gaag

13 Anzahl RLV- Fälle für Bewertung der Gesamtfallzahl minus Notfälle minus Impfungen Erwachsene oder Summe Anzahl der GOP (04001,04002) (04011,04012), und Drs. Hornivius/van der Gaag

14 Berechnung der Pauschalen ab 1/2014 Fälle/Arzt < >1200 bis 3/13 Einzelpraxen 0-3 Jahre 37,08 38,49 39,91 41, Jahre 28,36 29,78 32,20 30, Jahre 25,53 26,95 28,36 Gemeinschaftspraxen 0-3 Jahre 41,91 43,87 45,29 45, Jahre 31,78 33,20 34,62 33, Jahre 28,31 29,73 31,14 Drs. Hornivius/van der Gaag

15 Versichertenpauschale bei Überweisung oder Vertretung Obligater Leistungsinhalt: pers. Arzt Patientenkontakt Fakultativer Leistungsinahlt: ärztliche Betreuung in Diagnostik und Therapie Koordination diagn. u. therap. Maßnahmen , Jahre , Jahre Drs. Hornivius/van der Gaag

16 Zusatzpauschale NEU bei Vertretungen oder Überweisungen um 50% gemindert ( = 7,29 ) von KV zusätzlich zur zugefügt +/- 10% bei < 400 bzw. > 1200 Fällen 1x im Behandlungsfall Drs. Hornivius/van der Gaag

17 Berechnung der Vertretungs- Pauschalen ab 1/2014 Fälle/Arzt < >1200 Einzelpraxen 0-3 Jahre 18,54 19,25 19, Jahre 14,18 14,89 15, Jahre 12,76 13,47 14,18 Gemeinschaftspraxen 0-3 Jahre 20,96 21,94 22, Jahre 15,89 16,60 17, Jahre 14,15 14,86 15,57 Drs. Hornivius/van der Gaag

18 Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahmen Mo- Fr 19:00 07:00, Sa, So, ges. Feiertage, am und obligater Leistungsinhalt: pers. APK bei Leistungen GOP 01100,01101, 01411, 01412, max. 2x im Behandlungsfall alte nicht neben etc, nicht neben 04000, ,80 Drs. Hornivius/van der Gaag

19 EBM-Reform ab /04221 Chronikerpauschale Vorliegen mindestens einer langandauernden, lebens- verändernden Erkrankung Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung Kont. Ärztliche Behandlung: In drei von vier Quartalen ein AP Kontakt wegen derselben chronischen Erkrankung In zwei von vier Quartalen persönlicher AP Kontakt. Die GOP 04220/1 können bei Neugeborenen und Säuglingen auch ohne die Voraussetzung der kontinuierlichen Behandlung berechnet werden. Drs. Hornivius/van der Gaag

20 EBM-Reform ab Zuschlag zu der VP nach der GOP zur Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung Obligater Leistungsinhalt Ein persönlicher AP Kontakt Fortlaufende Beratung hinsichtlich Verlauf und Behandlung der chron. Erkr. Leitliniengestützte Behandlung der chronischen Erkrankung Anleitung zum Umgang mit der chronischen Erkrankung Koordination ärztlicher und/oder pflegerischer Maßnahmen im Zusammenhang mit der Behandlung der chronischen Erkrankung Arzneimittelbehandlung Überprüfung und fortlaufende Kontrolle der Arzneimitteltherapie mit dem Ziel des wirtschaftlichen und versorgungsgerechten Umganges mit Arzneimitteln Einmal im Behandlungsfall 13,17 Drs. Hornivius/van der Gaag

21 EBM-Reform ab Zuschlag zu der VP nach der GOP zur Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung Obligater Leistungsinhalt Mindestens zwei persönliche AP Kontakte Fortlaufende Beratung hinsichtlich Verlauf und Behandlung der chron. Erkr. Leitliniengestützte Behandlung der chronischen Erkrankung Anleitung zum Umgang mit der chronischen Erkrankung Koordination ärztlicher und/oder pflegerischer Maßnahmen im Zusammenhang mit der Behandlung der chronischen Erkrankung Arzneimittelbehandlung Überprüfung und fortlaufende Kontrolle der Arzneimitteltherapie mit dem Ziel des wirtschaftlichen und versorgungsgerechten Umganges mit Arzneimitteln Einmal im Behandlungsfall 15,20 Drs. Hornivius/van der Gaag

22 EBM-Reform ab /04221 Zuschlag zu der VP nach der GOP zur Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung Die Berechnung der GOP 04220/1 setzt die Angabe des/der gesicherten Diagnose(n) der chronischen Erkrankung gemäß ICD-10-GM voraus Die GOP 04220/1 ist nicht neben der Onkologie- Vereinbarung berechnungsfähig Die GOP 04220/1 sind nicht neben den GOP , 35120, 35130, 35131, , 35150, GOP Abschnitt 30.5, 30.7, 30.9, und 35.2 abrechenbar. Die GOP 04220/1 ist im Behandlungsfall nicht neben Leistungen gemäß 6 (Abgrenzung der fachärztlichen Versorgung) berechnungsfähig Bei Überweisung an diabet. Schwerpunktpraxis ist GOP 04220/1 neben abrechenbar. Die GOP 04220/1 ist nicht neben GOP 04221und bis berechnungsfähig. Drs. Hornivius/van der Gaag

23 EBM-Reform ab /04221 Zuschlag zu der VP nach der GOP zur Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung Wurde die Dauerbehandlung in den letzten vier Quartalen wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung bei einem anderen Hausarzt durchgeführt und wechselt der Patient muss die GOP 04220/1 mit dem Zusatz H versehen werden Die Diagnose nach Möglichkeit als Dauerdiagnose codieren Drs. Hornivius/van der Gaag

28 EBM-Reform ab Problemorientiertes ärztliches Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkankung Gespräch von mindestens 10 Minuten Dauer mit einem Patienten und/oder einer Bezugsperson Beratung und Erörterung zu den therapeutischen, familiären, sozialen oder beruflichen Auswirkungen und deren Bewältigung im Zusammenhang mit lebensverändernden Erkrankung(en) Je vollendete 10 Min 9,12 Drs. Hornivius/van der Gaag

29 EBM-Reform ab Problemorientiertes ärztliches Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkankung Mit 9,12 vergütet Vergütung innerhalb RLV (KVNo) Budget: Maximal 45 Pkt/Behandlungsfall Beispiel: 1400 Bhdlfälle = 700 x (= 6384 ) Anstieg des RLV um 4,29 bei den Kinder- und Jugendärzten ( in 4 /2013 ) Auch im Vertretungsfall abrechenbar Drs. Hornivius/van der Gaag

30 EBM-Reform ab Problemorientiertes ärztliches Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkankung Die GOP ist im Notfall und im organisierten ND nicht berechnungsfähig Bei Nebeneinander von GOP oder und der GOP ist eine Dauer des AP Kontaktes von mindestens 20 Min Voraussetzung für die Berechnung der GOP Bei Nebeneinanderberechnung von diagnostischen oder therapeutischen GOP und der GOP verlängert sich die AP Kontaktzeit um 10 Min. Die GOP ist nicht neben GOP 04370, 04372, 04373, 35100/35110 und berechnungsfähig. Je vollendete 10 Min 9,00 Drs. Hornivius/van der Gaag

31 EBM-Reform ab Sozialpädiatrisch orientierende eingehende Beratung, Erörterung und oder Abklärung persönlicher AP Kontakt von mindestens 15 Minuten Dauer als Einzelsitzung Berücksichtigung krankheitsspezifischer, teilhabebezogener und prognostischer sowie entwicklungsabhängiger, familiendynamischer Faktoren Erhebung der bestehenden Befunde und/oder Erkenntnisse Befunderhebung(en) unter sozialpädiatrischen Kriterien - Entwicklungsstand - Intelligenz - Körperlicher und neurologischer Befund - Psychischer Befund - Psychosozialer Hintergrund zur (drohenden) Störung, körperlichen, psychischen oder psychosomatischen Erkrankung oder (drohenden) Behinderung. Drs. Hornivius/van der Gaag

32 EBM-Reform ab Sozialpädiatrisch orientierende eingehende Beratung, Erörterung und oder Abklärung Prüfung der Anwendung ganzheitlicher Förder- und/oder Therapieverfahren Berücksichtigung der Therapieprinzipien der Sozialpädiatrie Anleitung der Bezugsperson(en) Einleitung und/oder Koordination störungsspezifischer Maßnahmen einmal im Behandlungsfall 14,69 nicht im RLV! sondern als freie Leistung mit zus. Honorar vergütet Drs. Hornivius/van der Gaag

33 EBM-Reform ab Sozialpädiatrisch orientierende eingehende Beratung, Erörterung und oder Abklärung Die GOP ist nur bei mindestens einer der im Folgenden genannten Erkrankungen berechnungsfähig: G25 Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen G31 Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems G40 Epilepsie G43 Migräne G44.2 Spannungskopfschmerz G80 Infantile Zerebralparese F45.0 Somatisierungsstörung F45.1 undifferenzierte Somatisierungsstörung F45.2 Hypochondrische Störung F45.3 Somatoforme autonome Funktionstörung Drs. Hornivius/van der Gaag

34 EBM-Reform ab Sozialpädiatrisch orientierende eingehende Beratung, Erörterung und oder Abklärung Die GOP ist nur bei mindestens einer der im Folgenden genannten Erkrankungen berechnungsfähig: F45.4 Anhaltende Schmerzstörung F45.8 sonstige somatoforme Störung F60 F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F80 F98 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend R27.8 Sonstige Koordinationsstörungen Drs. Hornivius/van der Gaag

35 EBM-Reform ab Sozialpädiatrisch orientierende eingehende Beratung, Erörterung und oder Abklärung Bei Nebeneinander von GOP und der GOP ist eine Dauer des AP Kontaktes von mindestens 25 Min Voraussetzung für die Berechnung der GOP Bei Nebeneinanderberechnung von diagnostischen oder therapeutischen GOP und der GOP verlängert sich die AP Kontaktzeit um 15 Min neben 01210,01214,01216,01218 und nicht neben der GOP der Abschnitte 30.3, 30.11, 35.1 und und 35.2 Drs. Hornivius/van der Gaag

36 Ziffer Drs. Hornivius/van der Gaag

39 Probeabrechnung Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, Bezirksstelle Düsseldorf Arztnr.: , Gemeinschaftspraxis Dres Stemmann-van der Gaag Online-Testabrechnung Wichtige Hinweise!!! Wichtige Hinweise!!! Wichtige Hinweise!!! Ansprechpartner zu den Regelwerksaktionen: Frau Jakobs/Frau Heid/Frau Pfeifer Tel.: 0211/ /-8787/-8846 Sehr geehrte Damen und Herren, wir freuen uns sehr, dass Sie unseren besonderen Service der Online-Testabrechnung in Anspruch nehmen. Bezüglich der Online Testabrechnung möchten wir Sie aber zunächst auf die besonderen Bedingungen, die es dabei zu beachten gilt, aufmerksam machen. Ihre Abrechnungsdaten wurden mit vorläufigen Gebührenordnungs-, vorläufigen Kostenträger- und ggfs. vorläufigen Leistungserbringer-Stammdaten den üblichen Existenzprüfungen unterzogen. Ebenso wurden ihre Abrechnungsdaten von einem Regelwerk vollautomatisch BVKJ LV Nordrhein Hornivius / van der Gaag bearbeitet, dessen Vollständigkeit und absolute Verlässlichkeit zum Zeitpunkt der Online-Testabrechnung in der Regel noch nicht besteht. 39

45 anzustrebende Abrechnungshäufigkeiten Scheinzahl/Arzt IV/13 KVNo Chroniker 2 APK 16% 13,49% 2-3x/d 3-4x/d Chroniker 1 APK 5% 6,92% 1x/d 1x/d Gespräch 10 25% 17,38% 3-4x/d 5x/d Sozialpädiatrie 10% 5,49 % 1-2x/d 2-3x/d Drs. Hornivius/van der Gaag

46 Abrechnung 4/2013 Drs. Hornivius/van der Gaag

47 Abrechnung 4/2013 Drs. Hornivius/van der Gaag

48 EBM 2013 Abrechnungsprüfung Richtlinien der KBV und Krankenkassen zur Abrechnungsprüfung Regelhafte Plausibilitätsprüfung Zeitbasiertes Auffangkriterium Tageszeitprofil an mehr als 3 Tagen > 12 h arbeitstägliche Zeit Quartalsprofil mehr als 780 h arbeitstägliche Zeit Drs. Hornivius/van der Gaag

49 Prüfzeiten Versichertenpauschale neu alt 0 3a nur Quartalsprofil 4-17a nur Quartalsprofil Chroniker 1 APK 15 nur Quartalsprofil Chroniker 2 APK nur Quartalsprofil Gespräch Tages+Quartprofil Sozialpädiatrie Tages+Quartprofil U3 U Tages+Quartprofil J1 und U 7a Tages+Quartprofil Drs. Hornivius/van der Gaag

55 EBM-Reform ab Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus Inkl. Behandlungsplan 34, Zuschlag zu der VP für die palliativmedizinische Betreuung des Pat. in der Arztpraxis 16, Zuschlag zu den GOP oder für die palliativmedizinische Betreuung des Pat. in der Häuslichkeit 12,56 Drs. Hornivius/van der Gaag

56 Untersuchung Zeitraum lt. KBV/EBM/GBA Toleranzgrenze lt. KBV/EBM/GBA KVNo Ziffern Stoffwechsel- screening Lebensstunde Lebensstunde 1707 U Lebenstag Lebenstag 1712 U Lebenswoche Lebenswoche 1713 U Lebensmonat 2.- 4,5.Le3bensmonat 1714 U Lebensmonat Lebensmonat U Lebensmonat Lebensmonat U Lebensmonat Lebensmonat U7a Lebensmonat Lebensmonat U Lebensmonat Lebensmonat U Lebensmonat Lebensmonat U10 U Jahre (bis 1 T vor 9.Geb) 9 10 Jahre (bis 1 T vor 11.Geb) J Jahre 12,0 14,11 Jahre J Jahre Jahre Drs. Hornivius/van der Gaag Lebensmonat Lebensmonat Lebensmonat Lebensmonat Lebensmonat Lebensmonat

59 U 11 falscher Zeitrahmen Drs. Hornivius/van der Gaag

69 Lieber Herr Hornivius, hier die Übersicht zum Thema "verfristete Vorsorgen". Alle verfristeten Vorsorgen von eingeschriebenen BARMER-Patienten können für die KV-Bezirke, in denen eine entsprechende Abrechnung möglich ist, über CGM abgerechnet werden. Wichtig ist, dass ausschließlich Papierabrechnung möglich ist und das Aufforderungsschreiben fest an den Abrechnungsbogen GETACKERT wird (Büroklammer reicht nicht!!!). Werden die Bögen getrennt eingereicht, erfolgt KEINE ABRECHNUNG durch CGM! Herzliche Grüße Anke Emgenbroich Drs. Hornivius/van der Gaag

76 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Eisvogelpaar gross.bmp Drs. Hornivius/van der Gaag