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1 Bitte bringen Sie zum Aufnahmegespräch diesen Bogen ausgefüllt mit! Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie werden bald in unserem Haus eine Rehabilitation durchführen, wir freuen uns auf Sie! REHABILITATION, - das heißt gemeinsam aktiv etwas für Ihre Gesundheit tun. Dafür ist Ihre Mithilfe unverzichtbar! Bitte füllen Sie deshalb diesen Fragebogen möglichst vollständig aus. Ihre Angaben sind Grundlage für die optimale Aufnahme und Behandlung in unserer Einrichtung. Inhalte des Fragebogens unterliegen der Schweigepflicht und werden Bestandteil Ihrer Krankenakte. Wir wünschen Ihnen eine gute Anreise und eine erfolgreiche Rehabilitation! Angaben zur Person Name: Vorname: Geb.-Datum: Ihr nächster Angehöriger: Telefon: 1. Allgemeine Fragen Wer hat die Rehabilitationsbehandlung veranlasst? Anregung durch Akut-Klinik (AHB) DRV (Dt. Rentenversicherung Krankenkasse Agentur für Arbeit Hausarzt Facharzt Sind Sie privat-/zusatzversichert mit Chefarztbehandlung? Welche Vorerkrankungen / Operationen hatten Sie bereits? Vegetative Anamnese Körpergewicht: kg Körpergröße: cm Allgemeinbefinden gut mäßig schlecht Herz-Kreislauf Keine Beschwerden Niedriger Blutdruck Hoher Blutdruck Atemnot Appetit gut mäßig schlecht Essverhalten regelmäßig unregelmäßig Anzahl der Mahlzeiten: /Tag. Durst vermindert gut gesteigert Trinkmenge / 24 Stunden < 1 Liter 1-2 Liter > 2 Liter Gewicht (letzte 3 Monate) konstant zunehmend urn kg abnehmend um kg Seite: 1 von 5

2 Vegetative Anamnese Stuhlgang Wasserlassen Schlaf regelmäßig Durchfall: Abführmittel notwendig normal Nächtliches Wasserlassen: Unfreiwilliger Harnabgang: keine Schlafstörungen Schnarchen unregelmäßig gestört Einschlafstörung Durchschlafstörung Tagesmüdigkeit Wie oft: Allergien/Unvertraglichkeiten keine Pollen Hausstaub Tierhaare Schimmelpilz Medikamente Penicillin Pflaster Heuschnupfen sonstige: Risikofaktoren Haben Sie erhöhten Blutdruck? unbekannt seit wann? Haben Sie erhöhten Blutzucker (Diabetes)? unbekannt seit wann? Sind erhöhte Blutfette (Cholesterin) bekannt? unbekannt seit wann? Trinken Sie Alkohol? jeden Tag Wie viel Gläser pro Woche gelegentlich Welchen Alkohol: Rauchen Sie? Nichtraucher Raucher tgl. Zigaretten Ex-Raucher, Anzahl der Jahre & Anzahl der Zigaretten pro Tag Gelegenheitsraucher Gibt es in Ihrer Familie besondere Erkrankungen? (Familienanamnese) Diabetes Schlaganfall Herzinfarkt Tumorleiden Herz-Kreislauf-Erkrankung Erhöhter Blutdruck Rheumatische Erkrankung Nervenkrankheit Sonstige (z.b. Gicht,...) Mutter Vater Geschwister Sportliche Aktivitaten keine Spaziergänge x/woche Fahrrad fahren x/woche Gymnastik x/woche Ergometertraining x/woche Vereinssport x/woche Joggen x/woche Schwimmen x/woche Psychische und soziale Belastungen Chronische Belastungen & Konflikte keine familiär Partnerschaft Kinder finanziell beruflich kritische Lebensereignisse Machen Sie sich Sorgen wegen Ihrer Erkrankung? sehr etwas Seite: 2 von 5

3 Benutzen Sie Hilfsmittel? keine Unterarmgehstütze Achselgehstütze Rollator Rollstuhl Stützkorsett Stützmieder Kniebandage Knieorthese Kompressionsstrümpfe Handstock sonstige: Krankheitsverständnis Fühlen Sie sich über lhre Erkankung ausreichend informiert? es geht eher weniger völlig unzureichend Welche aktuellen Beschwerden haben Sie im Alltag? 2. Therapien behandelnder Ärzte Medikamente Medikament Früh Mittag Abend Regelmäßige Medikamente Medikament Früh Mittag Abend Medikamente bei Bedarf Seite: 3 von 5

4 Bisherige Maßnahmen Welche diagnostischen Maßnahmen wurden in den letzten 12 Monaten durchgeführt? Röntgen Computertomographie Kernspintomographie Sonstiges: Bisherige Therapie Krankengymnastik Ergotherapie Logopädie Massagen Lymphdrainage Medikamente Injektionen Akupunktur Psychologe Ohne Erfolg Geringer Erfolg Guter Erfoig Bisherige Operationen: 3. Allgemeine Sozialanamnese verheiratet feste Partnerschaft ledig getrennt Familienstand geschieden verwitwet Kinder Soziale Sicherung Rentenantrag keine Kinder Alter: Davon im Haushalt lebend: Erwerbstätigkeit (Ehe-) Partner Arbeitslosengeld Rentenbezug Krankengeld seit: wegen: geplant gestellt abgelehnt Widerspruch Klageverfahren Jahr: Häusliche Versorgung gewährleistet, durch: Wohnsituation Wohnung Treppe, wie viele Stufen: Seniorenheim Haus Pflegestufe keine Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Grad der Behinderung (GdB) kein GdB von Merkzeichen: nicht bekannt G ag B H R GI B laufendes Antragsverfahren laufendes Widerspruchsverfahren Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) kein MdE von % Bezug von Verletztenrente Hobbies Wöchentliche Aktivitäten Veranstaltungsbesuche Treffen mit Freunden Ehrenamtliche Tätigkeiten Bisherige Rehabilitationsmaßnahmen keine Anzahl Letzte Rehamaßnahme: (Jahr) Einrichtung: ambulant teilstationär stationär Ergebnis der Rehamaßnahme befriedigend unbefriedigend Seite: 4 von 5

5 Welche Erwartungen haben Sie an die RehabiIitationsmaßnahme? Behandelnde Ärzte Hausarzt (mit Telefonnummer): sonstige Ärzte Seite: 5 von 5

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