Direkte MR-Arthrographie Informationsbroschüre

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1 Herausgegeben von Radiomed Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin Direkte MR-Arthrographie Informationsbroschüre

2 Die seit mehr als 20 Jahren bekannte Magnetresonanztomographie ist aus dem klinischen Alltag nicht mehr wegzudenken. Insbesondere in der Diagnostik der Gelenke und des Bewegungsapparates hat sie einen festen Stellenwert. In Verbindung mit der modernen Magnetresonanztomographie erlebt die alte Technik der direkten Arthrographie eine Renaissance. Die Kombination beider Verfahren bietet eine überlegene Aussagekraft und Diagnosesicherheit für bestimmte Indikationen Direkte MR-Arthrographie

3 Die MRT ist aufgrund des hohen Weichteilkontrastes und der exakten Differenzierbarkeit von knöchernen, ligamentären und chondralen Strukturen ideal zur Diagnostik muskuloskelettaler Erkrankungen und der Gelenkdiagnostik geeignet. Technische Neuerungen der aktuellen Gerätegeneration haben nochmals zu einer deutlichen Verbesserung der Bildqualität geführt. Die intraartikuläre Kontrastmittel-Gabe ist bereits seit Jahrzehnten als konventionelle Arthrographie bekannt. In Kombination mit einer MR-Untersuchung erlebt sie derzeit eine Renaissance. Hierbei erfolgt eine in der Regel bildgesteuerte Punktion des betreffenden Gelenkes mit anschließender Injektion von jodhaltigem Röntgenkontrastmittel zur Lagekontrolle der Nadel und gadoliniumhaltigem MR-Kontrastmittel. Oft ist die Durchführung der MRT ohne zusätzliche Kontrastmittelgabe möglich. Kontrastmittel werden im Rahmen der Gelenkdiagnostik meist direkt intraartikulär verabreicht. Die daran anschließende MRT-Untersuchung unter Verwendung spezieller, hochaufl ösender Pulssequenzen erlaubt aufgrund der Kontrastmittelfüllung des Gelenkes eine besonders exakte Differenzierbarkeit feiner Knorpel-, Band- und Sehnenstrukturen. 3

4 Derzeit kommt die Arthrographie vor allem in Verbindung mit einer CT- oder MRT-Untersuchung für eine Anzahl bestimmter Fragestellungen in Betracht. Die indirekte MR-Arthrographie hat im Gegensatz dazu keinen allgemein etablierten Stellenwert. Anwendungsbereiche

5 CT-Arthrographie versus MR-Arthrographie In Analogie zur MR-Arthrographie besteht ebenfalls die Möglichkeit, nach intraartikulärer Kontrastmittel-Gabe eine CT-Untersuchung der betroffenen Gelenke durchzuführen. Vorteile der CT-Arthrographie: Exakte Beurteilung von knöchernen Strukturen und Knorpeloberflächen. Einen festen Stellenwert hat die CT- Arthrographie wenn eine MRT nicht durchführbar ist: > Platzangstpatienten > Schrittmacherpatienten > Nicht MRT-kompatibler Implantate. Indirekte Arthrographie Hierbei erfolgt eine intravenöse Gabe von gadoliniumhaltigem Kontrastmittel. Durch gezielte Bewegung und Beübung des Gelenkes kommt es zu einer gewissen Diffusion von Kontrastmittel auch in die Gelenkfl üssigkeit. Der Kontrast und die diagnostische Aussagekraft der indirekten MR-Arthrographie sind jedoch der direkten Technik deutlich unterlegen, so dass das Verfahren weitgehend verlassen wurde. 5

6 Für die Indikationen der MR- und CT- Arthrographie existieren allgemein anerkannte Richtlinien. Basierend auf den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Muskuloskelettale Radiologie der Deutschen Röntgengesellschaft ergeben sich zahlreiche Indikations- und Anwendungsbereiche. Am häufigsten untersucht werden Hüft- und Schultergelenk, seltener auch Hand-, Ellenbogen- und Sprunggelenk. Der folgende Abschnitt gibt Aufschluss über die einzelnen Indikationen Spezielle Indikationsgebiete und Fallbeispiele

7 Schulter Die direkte MR-Arthrographie der Schulter gehört zu den häufi gsten Indikationen. Bei der komplexen Anatomie und ausgeprägten anatomischen Variabilität des Schultergelenkes bietet die Arhro-MRT signifi kante Vorteile. Sie kommt primär bei folgenden Indikationen infrage: > Zustand nach traumatischer Erstluxation 1 Einriss des dorsocranialen Labrums (Pfeil) bei SLAP- Läsion Typ 8 > habituelle Luxation bei Patienten unter 40 Jahren > Verdacht auf das Vorliegen einer SLAP-Läsion Die direkte MR-Arthrographie erlaubt bei SLAP-Läsionen eine sichere Differenzierung von anatomischen Normvarianten des knorpeligen Labrums sowie einer Klassifi kation der Labrumläsion. Neben diesen anerkannten und nützlichen Indikationen ist die direkte MR-Arthrographie nützlich und weiterführend bei folgenden Indikationen: > Schulterschmerz bei Leistungssportlern aufgrund des breiten Spektrums der teils komplexen pathologischen Veränderungen > Verdacht auf eine erneute Sehnenruptur bei operierten Patienten 1 > Unsicherheit hinsichtlich gelenkseitiger Teilrupturen Fortsetzung auf Seite 8 7

8 Indikationen Zumeist nach Traumatischer Erstluxation oder habitueller Luxation bei Patienten unter 40 Jahren. Nach Erstluxation kann bei ausreichendem Gelenkerguss auf eine Arthrographie verzichtet werden. SLAP-Läsion Schulterschmerz beim Leistungssportler Aufgrund der möglichen Pathologien (z. B. posterosuperiores Impingement, gelenkseitige RM- Partialrupturen, Mikroinstabilität) Fortsetzung von Seite 7 An der Schulter kann die primäre Durchführung einer CT-Arthrographie Vorteile haben, falls eine explizite Beurteilung der knöchernen Strukturen gefordert ist. Darüber hinaus können nach vorausgegangenen operativen Eingriffen Suszeptibilitätsartefakte auftreten, die unter Umständen die Beurteilbarkeit der MR-Arthrographie einschränken. ist anzunehmen, daß nur die MRA einen ausreichend hohen negativen Vorhersagewert besitzt, um unnötige Arthroskopien zu vermeiden. 2 2a 2+2a Arthro-MRT der Schulter. T1-fastSpinEcho coronar fettgesättigt. Einriß des anterosuperioren Labrums (Pfeil) mit Beteiligung des mittleren glenohumeralen Ligaments (SLAP-Läsion) 8

9 Indikationen: Frage nach Kollateralbandläsion, Knorpelläsionen (insbesondere Stadium einer osteochondralen Läsion), Plicae, freien Gelenkkörpern. Ellenbogen Am Ellenbogen kommt die MR-Arthrographie meist nach Durchführung eines nativen MRT bei dann noch offenen Fragen zur Anwendung. Hier bietet die MR-Arthrographie bei bestimmten Fragestellungen Vorteile, z. B. in der Abklärung von Kollateralbandläsionen und Knorpelläsionen, hierbei insbesondere in der Stadieneinteilung der Osteochondrosis dissecans. Die MR-Arthrographie ist in der Lage, 1 Arthro-MRT des Ellenbogens. T1-fastSpinEcho coronar. Synoviale Plica (Pfeil) mit assoziiertem Knorpelschaden und kleiner subchondraler Zyste (Pfeilspitze) 1 synoviale Plicae und resultierende Impingementsyndrome gut zu visualisieren. Darüber hinaus sind freie Gelenkkörper aufgrund des hohen Kontrastes zur Gelenkfl üssigkeit mit größerer Sicherheit diagnostizierbar. Insbesondere für letztere Fragestellungen ist alternativ auch die CT-Arthrographie einsetzbar. 9

10 Indikationen Vor allem SL- oder LT-Band-Läsion Vor allem Chondropathie In primärer Indikation bei hoher Prätestwahrscheinlichkeit (erfahrener Kliniker). Vor Teilarthrodese, anstelle vorgeschalteter Arthroskopie. Bei TFCC-Läsion DRUG-Instabilität Sekundär, wenn unzureichende Klärung mittels konventioneller MRT. Injektion Handgelenk radiokarpal, bei fehlendem KM-Übertritt zweite Injektion in das DRUG. Als primäre Indikationen zur Untersuchung des Handgelenkes durch MR- Arthrographie sind insbesondere der klinische Verdacht auf eine scapholunäre oder lunotriquetrale Bandverletzung anerkannt. Die zarten Bandstrukturen mit geringer räumlicher Ausdehnung sind in der nativen MRT oft nicht ausreichend beurteilbar. Aufgrund der therapeutischen Relevanz im Hinblick auf eine Bandrekonstruktion ist deshalb im Falle des klinischen Verdachtes die primäre Abklärung durch MR-Arthrographie angezeigt. Bei klinischem Verdacht auf Degeneration oder Defekt im Bereich des triangulären fi brocartilaginären Komplexes (TFCC) im Ulnocarpalgelenk oder Verdacht auf eine Instabilität im distalen Radioulnargelenk besteht zunächst die Indikation zur Durchführung einer nativen MRT- Untersuchung. Oft ist bereits hier eine Aussage über den TFCC möglich. Nicht selten lässt sich jedoch eine defi nitive Diagnose ohne Kontrastmittel-Gabe nicht stellen. Hier bietet die direkte MR- Arthrographie diagnostische Vorteile, da auch im Rahmen der konventionellen Arthrographie direkte funktionelle Aussagen möglich sind. Im Rahmen der Untersuchung erfolgt hierbei zunächst eine Injektion von Röntgen-Kontrastmittel in das distale Radioulnargelenk. Ist hierbei ein Kontrastmittel-Übertritt in das Handgelenk bereits sichtbar, ist eine TFCC- Perforation bereits bewiesen. Falls kein Kontrastmittel-Übertritt sichtbar ist, erfolgt die Kontrastierung des carpalen Gelenkraumes durch eine zweite durchleuchtungsgezielte Kontrastmittel-Injektion und erlaubt so die genaue Differenzierbarkeit der carpalen Bandstrukturen. 1+1a Artho-MRT des Handgelenkes. T1w fastspin-echo coronar (oben) und PDw fast- SpinEcho fettgesättigt (unten). Zentrale Perforation des TFCC. Sekundäre posttraumatische Veränderungen nach distaler Unterarmfraktur. 1 1a 10

11 Hüftgelenk Am Hüftgelenk hat die Arthro-MRT insbesondere in der Diagnostik des femoroacetabulären Impingements einen hohen Stellenwert. Am knorpeligen Labrum sind in der 1 MR-Arthrographie auch kleine Einrisse des Labrums sicher zu differenzieren, die native MRT weist im Gegensatz dazu nur eine eingeschränkte Sensitivität im Hinblick auf Labrumläsionen auf. Ferner sind perilabrale Zysten und ganglionäre Veränderungen ausgezeichnet erkennbar. Durch die intraartikuläre Kontrastmittelgabe können auch diskrete Läsionen der femoralen und azetabulären Knorpeloberfl ächen visualisiert werden. Spezielle Pulssequenzen in 3D- Akquisitionstechnik und radiäre Rekonstruktionen erlauben eine genaue anatomische Beurteilung der biomechanischen Verhältnisse am Hüftgelenk. 1 Arthro-MRT des rechten Hüftgelenkes. FIESTA 3D-Gradientenecho-Sequenz transversal. In der Diagnostik des femoroacetabulären Impingements hat die Arthro MRT ein festen Stellenwert. Sie zeigt die zugrundeliegende anatomische Situation Dies ist insbesondere vor geplanter operativer Therapie von Bedeutung. Die Arthro-MRT erlaubt im Vergleich zur nativen MRT ein exakteres Staging osteochondraler Läsionen. 11

12 Indikationen Vor allem Labrumläsion bei jüngeren Patienten. 2 2 Arthro-MRT des rechten Hüftgelenkes. FIESTA 3D- Gradientenecho-Sequenz transversal. Eine subcorticale Zyste am Schenkelhals in typischer Lokalisation (Herniation Pit) ist ein chrakteristisches Merkmal des femoroacetabulären Impingements. 3 3 Arthro-MRT des rechten Hüftgelenkes. PDw fastspin- Echo fettgesättigt coronar. In der Arthro MRT sind im Gegensatz zur konventionellen Diagnostik selbst kleine Knorpelläsionen erkennbar. 4 4 Arthro-MRT der linken Hüfte. T1w fast-spinecho- Sequenz coronar. Labrumläsionen zählen zu den typischen Folgeschäden des femoroacetabulären Impingements. 12

13 Indikationen Vor allem bei Meniskusreruptur nach Meniskusreparatur oder -resektion und unklarer konventioneller MRT. Eher ausnahmsweise in sekundärer Indikation, falls konventionelle MRT inkonklusiv Knie In der Abklärung der meisten Pathologien am Kniegelenk ist die Methode der Wahl primär die native MRT- Untersuchung. Im Regelfall ist eine intraartikuläre Kontrastmittel-Applikation nicht erforderlich. Sekundär bietet die MR-Arthrographie des Kniegelenkes unter Umständen Vorteile bei Verdacht auf eine Meniskusreruptur nach Meniskusreparatur oder resektion falls in der konventionellen MRT ein unklarer Befund besteht. Die CT-Arthrographie ist indiziert wenn Kontraindikationen gegenüber einer MRT bestehen. Indikationen Frage nach Integrität des Knorpels Staging bei osteochondralen Läsionen Sprunggelenk 1 1 Arthro-MRT des oberen Sprunggelenkes. FIESTA 3D-Gradientenecho-Sequenz sagittal. Zustand nach OSG-Fraktur mit Volkmann- Dreieck. Es zeigt sich zwar eine geringe Stufenbildung, wesentliche Knorpelschäden konnten jedoch ausgeschlossen werden. In der Diagnostik des Sprunggelenks besteht primär zunächst die Indikation zur konventionellen MRT. Die meisten entscheidenden Fragestellungen lassen sich hier ausreichend beurteilen. Sekundär bietet die MR-Arthrographie des OSG Zusatzinformationen im Hinblick auf die Beurteilung der Knorpeloberfl ä- chen insbesondere bei Vorliegen osteochondraler Läsionen, hier ermöglicht die MR-Arthrographie eine zuverlässige Stadieneinteilung der Osteochondrosis dissecans und die Beurteilung der Knorpelintegrität. Weitere nützliche Informationen können sich im Hinblick auf das Vorliegen eines synovialen Impingements oder eines Meniskoidsyndroms ergeben. Hierbei ist die räumliche Konfi guration etwa bestehender synovialer Plicae exakter zu beurteilen. 13

14 Praktische Durchführung der direkten MR-Arthrographie Bitte vereinbaren Sie einen Untersuchungstermin mit unserer Anmeldung unter 0611 / oder im Internet unter: Sie erhalten zunächst einen Termin für ein persönliches Informations- und Aufklärungsgespräch. Zur sicheren Indikationsstellung ist die Vorlage vorhandener Voruntersuchungen hilfreich. Der Patient wird in diesem Gespräch über mögliche Risiken oder Nebenwirkungen aufgeklärt. Die Durchführung der eigentlichen Untersuchung erfolgt zu einem weiteren Termin. Am Untersuchungstag müssen ca. 2 Stunden Zeitbedarf für die Untersuchung eingeplant werden. Hierbei erfolgt zunächst die Gelenkpunktion und Kontrastmittel-Gabe. Diese wird unter sterilen Bedingungen und bildgesteuert nach Lokalanästhesie durchgeführt. Im Anschluss an die Kontrastmittel- Gabe erfolgt dann die eigentliche MRT-Untersuchung. Diese erfolgt in liegender Position innerhalb des MRT- Gerätes und nimmt ca. 20 bis 25 Minuten in Anspruch. 14

15 Impressum: Herausgegeben von Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin Wiesbaden. Mainz-Kastel. Bad Schwalbach. Idstein Wiesbaden Friedrichstraße Dr. Matthias Troglauer Facharzt für Diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin Dr. Udo Trost Facharzt für Diagnostische Radiologie Dr. Hubertus von Zitzewitz Facharzt für Radiologische Diagnostik Dr. Christopher Ahlers Facharzt für Radiologie, Assistenzarzt Nuklearmedizin Dr. Katja Lohmann Fachärztin für Radiologie und Nuklearmedizin Dr. Semira Sepehr-Rezai Fachärztin für Nuklearmedizin Ngan-Phuong Truong Fachärztin für Nuklearmedizin Friedrichstraße 12, Wiesbaden Tel.: , Fax: Wiesbaden an der Asklepios Paulinen Klinik Dr. Carla von Bruchhausen Fachärztin für Diagnostische Radiologie Geisenheimer Straße 10, Wiesbaden Tel.: , Fax: Mainz-Kastel Beate Kienle Fachärztin für Diagnostische Radiologie Dr. Ulrike Hoehne Radiologin Kloberstr. 2 (alte Post), Mainz-Kastel Tel.: , Fax: Bad Schwalbach Dr. Jochen Beus Facharzt für Diagnostische Radiologie Dr. Bernd Romaneehsen Facharzt für Diagnostische Radiologie Emser Straße 29 31, Bad Schwalbach Tel.: , Fax: Idstein Dr. Carsten Bletz Facharzt für Radiologie Am Bahnhof 1 3, Idstein Tel.: , Fax: Wir danken für die freundliche Unterstützung der Guerbet GmbH 15

16 Wiesbaden Friedrichstraße Wiesbaden Tel.: Fax: An der Asklepios-Paulinen-Klinik Geisenheimer Straße Wiesbaden Tel.: Fax: Mz-Kastel Kloberstr. 2 (alte Post) Mainz-Kastel Tel.: Fax: Bad Schwalbach Emser Straße Bad Schwalbach Tel.: Fax: Idstein Am Bahnhof Idstein Tel.: Fax: Web: info@radiomed-praxis.de Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin