Versicherungsmakler. Die gesetzliche Pflegeversicherung

Transkript

1 Die gesetzliche Pflegeversicherung

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3 Gesetzliche Pflegeversicherung Agenda Definitionen Pflegestufen Feststellung der Pflegebedürftigkeit Auskömmlichkeit Politische Entwicklung

4 Gesetzliche Pflegeversicherung Versicherungspflicht Alle krankenversicherten Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse Alle krankenversicherten Mitglieder einer privaten Krankenkasse

5 Gesetzliche Pflegeversicherung Ziel der Pflege häusliche Pflege vor stationärer Pflege Erhalt der Selbstversorgungsfähigkeiten Reaktivierung der Selbstversorgungsfähigkeiten Kommunikation bei der Leistungserbringung verbessern Behinderte, psychisch Kranke und geistig verwirrte Menschen sollen sich in ihrer Umgebung zurechtfinden

6 Gesetzliche Pflegeversicherung Pflegebedürftigkeit Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung, die für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens für mindestens 6 Monate in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

7 Gesetzliche Pflegeversicherung Krankheiten oder Behinderungen solche Krankheiten oder Behinderungen sind: Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane Störungen des zentralen Nervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen

8 Hilfebedarf (1) Die Pflege muss entweder als Unterstützung, teilweiser oder vollständiger Übernahme der Verrichtungen oder aber als Beaufsichtigung oder Anleitung zur Durchführung folgender Tätigkeiten dienen: im Bereich der Körperpflege: das Waschen / Duschen /Baden Zahnpflege Kämmen Rasieren die Darm- oder Blasenentleerung im Bereich der Ernährung: das mundgerechte Zubereiten der Nahrung die Aufnahme der Nahrung

9 Hilfebedarf (2) Die Pflege muss entweder als Unterstützung, teilweiser oder vollständiger Übernahme der Verrichtungen oder aber als Beaufsichtigung oder Anleitung zur Durchführung folgender Tätigkeiten dienen: im Bereich der Mobilität: Aufstehen und Zu-Bett-Gehen An- und Auskleiden Stehen / Gehen Treppensteigen Verlassen der Wohnung und Wiederaufsuchen der Wohnung

10 Hilfebedarf (2) Die Pflege muss entweder als Unterstützung, teilweiser oder vollständiger Übernahme der Verrichtungen oder aber als Beaufsichtigung oder Anleitung zur Durchführung folgender Tätigkeiten dienen: im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung: Einkaufen Kochen Reinigen der Wohnung Spülen Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung Heizen

12 Pflegestufe I: erheblich pflegebedürftig... sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 1,5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.

13 Gesetzliche Pflegeversicherung Pflegestufe II: schwer pflegebedürftig... sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 3 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen müssen.

14 Gesetzliche Pflegeversicherung Pflegestufe III: schwerst pflegebedürftig... sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen müssen.

16 Gesetzliche Pflegeversicherung Feststellung der Pflegebedürftigkeit Antragstellung Die Vorversicherungszeit von fünf Jahren erfüllt sein Der Antragsteller muss zum Zeitpunkt der Antragstellung pflegebedürftig sein Die Leistungen werden ab dem Zeitpunkt der Antragstellung gewährt Prüfung (durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen) Die Gutachter des MDK sind Pflegefachkräfte und/oder pflegeerfahrene Ärzte. Sie kommen ins Haus Aufgrund des MDK-Gutachtens entscheidet die Pflegekasse über die Höhe Pflegeleistungen

17 Gesetzliche Pflegeversicherung Leistungen Häusliche Pflege Häusliche Pflege setzt nicht voraus, dass der Pflegebedürftige in seinem eigenen Haushalt gepflegt wird. Ausgeschlossen wird die Pflege in einem Pflegeheim Sachleistungen Die Pflegeversicherung gibt der häuslichen Pflege eindeutigen Vorrang vor einer stationären Betreuung. Verbesserung der Bedingungen der häuslichen Pflege durch professionelle Pflegekräfte. Die Leistungen der ambulanten Dienste ( Sachleistung ) machen es allein lebenden Pflegebedürftigen möglich weiter in der eignen Wohnung leben zu können.

18 Pflegegeld Die Pflegebedürftigen sollen nach dem Willen des Gesetzgebers selbst darüber entscheiden, wie und von wem sie gepflegt werden wollen. Sie haben deshalb die Wahl, Sachleistungen (Hilfe von Fachkräften) oder Pflegegeld in Anspruch zu nehmen.

19 Kombination von Sach- und Geldleistungen Der Bezug von Pflegegeld kann mit der Inanspruchnahme von Sachleistungen (professioneller Unterstützung) kombiniert werden. Dies ermöglicht es dem Pflegebedürftigen und seinen Angehörigen, die Hilfe den individuellen Bedürfnissen entsprechend zu gestalten. Um die optimale Kombination zu finden, ist es sinnvoll, zunächst alle nötigen Pflegehandlungen daraufhin zu überprüfen, ob sie am besten von Angehörigen oder von Fachkräften übernommen werden. Das Pflegegeld vermindert sich anteilig um den Wert der in Anspruch genommenen Sachleistungen.

20 Zusätzliche Pflege Teilstationäre Tages- und Nachtpflege Tagespflege kann die häusliche Pflege ergänzen und entlasten. Auch diese Pflege gilt als Sachleistung und kann gegebenenfalls mit dem Pflegegeld kombiniert werden. Kurzzeitpflege In der Kurzzeitpflege werden pflegebedürftige Menschen über einen begrenzten Zeitraum vollstationär versorgt. Die Kurzzeitpflege ist daher ein Angebot, das besonders in Krisensituationen eine große Entlastung darstellt.

21 Stationäre Pflege Leistungen Pflegebedürftige, die in einem Heim leben, werden in eine Pflege-sture eingestuft Diese Leistungen decken die Kosten der Grundpflege, der sozialen Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege. Die Pflegekosten sind durch die Pauschalbeträge abgedeckt. Kosten für Unterkunft und Verpflegung muss der Pflegebedürftige selbst tragen.

22 Erforderlichkeit der Heimpflege Pflegebedürftigkeitsrichtlinien fehlende Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen, Überforderung der Pflegepersonen, Verwahrlosung des Pflegebedürftigen, Eigen- oder Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen, räumliche Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die keine häusliche Pflege ermöglichen und durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes nicht verbessert werden können. Bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III wird die Erforderlichkeit der stationären Pflege unterstellt.

23 Pflegestufe (1)

24 Pflegestufe (2)

26 Haushaltseinkommen Kostenrechnung Rente: 936,- - Miete 306,- - NK 50,- - LHK 200,- - Sonstiges 50,- Differenz 330,-

27 Pflegebedarf In Zusammenarbeit mit dem Krankenhaus und Pflege-einrichtungen hat die Familie folgende Lösung beschlossen: Reinigung der Wohnung sowie das Einkaufen übernimmt die Familie Die Unterstützung bei der Ankleide, Morgentoilette sowie Frühstück und Abendessen (Zubereitung) übernimmt ein Pflegedienst Das Mittagessen liefert ebenfalls der Pflegedienst Ein Hausnotruf wird installiert

28 Pflegekosten Folgende Kosten stellt der Pflegedienst in Rechnung: Leistung Tage Satz Betrag 3 Große Morgen/Abendtoilette ,80 458,80 4 Reinigung des Umfeldes 23 3,24 74,52 5 Zuber. sonst. Mahlzeiten 62 2,96 183,52 6 Notruf bei Pflege 1 15,34 15,34 7 Essen Mini (Mittag) 31 2,53 78,43 8 Investitionskosten 34,54 9 Summe 845,15 10 Abzüglich Zuzahlung Pflegekasse - 384,00 11 Eigenbetrag 461,15

29 Die Aufwendungen im Vergleich nach einem Unfall Ohne Unfall 50+ Rente: 936,00 - Miete 306,00 - NK 50,00 - LHK 200,00 - Sonstiges 50,00 Differenz 330,00 - Pflege 461,15 Verbleiben -131,15 Mit Unfall 50+ Rente: 936,00 - Miete 306,00 - NK 50,00 - LHK 200,00 - Sonstiges 50,00 Differenz 330,00 - Pflege 461,15 + Pflegerente 500,00 Verbleiben 368,85

30 Auskömmlichkeit der Versorgung

31 Prognose der Pflegefälle - nach Pflegestufen % % % Stufe I Stufe II Stufe III

32 Entwicklung der Ausgaben Einnahmen 16,86 Mrd. Ausgaben 17,56 Mrd. Ausgabenüberschuss 0,69 Mrd. Leistungsausgaben 95% Davon vollstationäre Pflege 46,7% Pflegegeld 23,4% Pflegesachleistung 13,5%

34 Bei der Pflegeversicherung sehen die fünf Wirtschaftsweisen eine strukturelle Unterfinanzierung Die Pflegeversicherung ist der Sozialversicherungszweig mit dem dringendsten Reformbedarf sowohl auf der Leistungs- wie auf der Finanzierungsseite. Nach dem so genannten Kohortenmodell sollen alle Geburtsjahr- gänge ab 1951 aus der sozialen Pflegeversicherung ausscheiden und einer Pflegekasse mit kapitalgedeckter kohortenspezifischer Versicherung beitreten. Die kohortenspezifische Prämie hat zwei Bestandteile: ein Umlagebetrag für gegenwärtige Pflegeleistungen in der Kohorte und einen Sparbeitrag zur Kapitaldeckung.

35 Gesetzliche Pflegeversicherung Große Koalition: Unvereinbare Positionen zur Pflegeversicherung Unvereinbar sind die in dem Papier niedergelegten Positionen zur Reform der defizitären gesetzlichen Pflegeversicherung. Die SPD will die private Pflegeversicherung mit der gesetzlichen fusionieren und ihre Rücklagen von 14 Milliarden Euro in ein Sondervermögen von Bund und Ländern einbringen. Das soll helfen, die Beitragssätze der gesetzlich Versicherten langfristig auf 1,7 Prozent festzuschreiben. Dagegen setzt die Union auf eine die gesetzliche Versicherung ergänzende private und kapitalgedeckte Zusatzversicherung als zweites Standbein. Familien sollen nach Kinderzahl einen Bonus erhalten.