Antrag auf Erholungshilfe ( 27 b Bundesversorgungsgesetz)

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Erika Gerda Biermann
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1 Landesamt für Gesundheit und Soziales Berlin Versorgungsamt / Hauptfürsorgestelle Referat III B Sächsische Str Berlin Bitte frei lassen für Eingangsvermerk der Behörde KOF-Aktenzeichen / Rentenzeichen: Antrag auf Erholungshilfe ( 27 b Bundesversorgungsgesetz) I. Antrag für mich Name, Vorname Alle Angaben bitte in Blockschrift! Zutreffendes bitte ankreuzen für meine(n) Ehegatten/in//Begleitperson Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsdatum Anschrift Anschrift Telefon (freiwillige Angabe) Telefon (freiwillige Angabe) Familienstand II. Angaben zur Erholungsmaßnahme Zeitraum von bis: wohin: mit welchem Verkehrsmittel: für die Fahrt ist eine Begleitperson erforderlich für die Dauer der Erholungsmaßnahme ist eine Begleitperson erforderlich die Reise wird veranstaltet von (Bezirksamt, Organisation, Reisebüro) die Reise wird privat durchgeführt Die letzte Erholungshilfe im Rahmen der Kriegsopferfürsorge wurde gewährt für von - bis Ehegatten/gattin von - bis von - bis Für den gleichen Zeitraum wurde eine Badekur beantragt für Wo: Ehegatten/gattin Wo: Wo:, keine Sprechzeiten Montag, Dienstag und Freitag: 9:00 12:00 Uhr und nach telefonischer Vereinbarung Telefon: (030) (030) Internetadresse: LAGeSo - Antrag auf Erholungshilfe 03/2016 Seite 1 von 6 Verkehrsverbindungen: U7/U3 bis Fehrbelliner Platz (Aufzug) Bus: 104, 110, 115 bis Fehrbelliner Platz hauptfuersorgestelle@lageso.berlin.de

2 Müssen Kinder / pflegebedürftige Haushaltsangehörige während der Dauer der Erholungsmaßnahme versorgt werden? III. Kosten für die Unterkunft Monatliche Miete Zentralheizung Monatliche Hauslasten für selbst genutztes Eigentum Ofenheizung Monatliches Wohngeld Einnahmen aus Vermietung/Untervermietung: Einnahmen durch vermietete Wohnungen Einnahmen durch vermietete möblierte Zimmer Einnahmen durch vermietete Leerzimmer IV. weitere Angaben Ehegatte/in Beschädigtenrente Hinterbliebenenrente Zuständiges Versorgungsamt Grad der Schädigungsfolgen (GdS) Schwerbehindertenausweis: mit Merkzeichen B = berechtigt zur Mitnahme einer Begleitperson mit Merkzeichen 1.Kl. = berechtigt zur Nutzung der 1. Wagenklasse mit Fahrtausweis 2. Klasse V. Angaben zum Einkommen Ehegatte/in weitere Haushaltsangehörige Grundrente Ausgleichsrente mit Ehegatten- und Kinderzuschlägen Berufsschadensausgleich Altersruhegeld Witwen-/Witwerrente Waisenrente Pension Witwen-/Witwergeld Waisengeld Kinderzuschlag Betriebsrente / VBL Arbeitseinkommen brutto Arbeitseinkommen netto (Gehalts- oder Lohnbescheinigung beifügen) Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II Krankengeld Kindergeld/Kindergeldzuschuss Zinsen aus Sparguthaben Sonstige Kapitalerträge LAGeSo - Antrag auf Erholungshilfe 03/2016 Seite 2 von 6

3 VI. Ausgaben Ehegatte/in Beiträge zur Rentenversicherung Beiträge zur Lebensversicherung Beiträge zur Arbeitslosenversicherung Sonstige Versicherungs-Beiträge Fahrtkosten weitere Haushaltsangehörige Vermögen der Haushaltsangehörigen (Haus- und Grundvermögen, Wertpapiere, Sparguthaben usw.): Sind Anträge von den Haushaltsangehörigen auf Gewährung von Renten, Ruhegeldern usw. gestellt worden? Bitte Namen, Anschrift und Aktenzeichen der bearbeitenden Stelle angeben: VII. Erklärung: Ich versichere, die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben. Die Folgen wissentlich falscher Erklärungen sind mir bewusst. Ich verpflichte mich, jede Änderung in meinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen und in den Verhältnissen meiner Angehörigen der die Erholungshilfe gewährenden Stelle unverzüglich mitzuteilen. Zu den Veränderungen zählen auch der Abbruch oder eine Unterbrechung der Erholungsreise. Die Anzeigepflicht erstreckt sich auch auf die Unterrichtung der Bewilligungsbehörde über Anträge auf Gewährung von Renten oder ähnlichen Leistungen, die nach Einreichung dieses Antrages gestellt werden. Es ist mir bekannt, dass zu Unrecht empfangene Leistungen zurückzuerstatten sind, wenn der/die Beschädigte oder Hinterbliebene ihre Gewährung vorsätzlich oder grob fahrlässig verschuldet hat. Es ist mir auch bekannt, dass der Träger der Kriegsopferfürsorge für die Zeit, für die Leistungen der Kriegsopferfürsorge gewährt werden, bewirken kann, dass die Ansprüche gegen einen anderen auf entsprechende Leistungen in Höhe seiner Aufwendungen auf ihn übergehen. Ich bitte um Überweisung des Betrages auf mein Konto: Kreditinstitut IBAN BIC LAGeSo - Antrag auf Erholungshilfe 03/2016 Seite 3 von 6

4 LAGeSo - Antrag auf Erholungshilfe 03/2016 Seite 4 von 6

5 Allgemeine Hinweise zum Antrag auf Gewährung von Erholungshilfe gem. 27 b des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) Anspruchsberechtigung Erholungshilfe erhalten Beschädigte für sich und ihren Ehegatten oder Lebenspartner sowie Hinterbliebene als Erholungsaufenthalt, wenn die Erholungsmaßnahme zur Erhaltung der Gesundheit oder Arbeitsfähigkeit notwendig, die beabsichtigte Form des Erholungsaufenthalts zweckmäßig und die Erholungsbedürftigkeit durch die anerkannten Schädigungsfolgen bedingt ist; Bei Schwerbeschädigten wird der Zusammenhang zwischen den anerkannten Schädigungsfolgen und der Erholungsbedürftigkeit stets angenommen. Die Dauer des Erholungsaufenthalts ist so zu bemessen, dass der Erholungserfolg möglichst nachhaltig ist; sie soll drei Wochen betragen, darf jedoch diesen Zeitraum in der Regel nicht übersteigen. Weitere Erholungshilfe soll in der Regel nicht vor Ablauf von zwei hren erbracht werden. ( 27 b Abs. 1 und 2 BVG) Nachweis der Voraussetzungen Die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit einer Erholungsmaßnahme nach 27b des Bundesversorgungsgesetzes sind durch ärztliches Zeugnis nachzuweisen. Bei Beschädigten mit einem Grad der Schädigungsfolgen von weniger als 50 muss der Zusammenhang zwischen Erholungsbedürftigkeit und anerkannten Schädigungsfolgen gesondert ärztlich begründet werden. Die Befugnis zur Mitnahme einer Begleitperson ist gesondert ärztlich zu begründen, es sei denn, die Berechtigung zur Mitnahme einer Begleitperson gemäß 146 Abs. 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch ist nachgewiesen durch einen entsprechenden Bescheid der nach 69 Abs. 4 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch zuständigen Behörde oder durch einen Ausweis nach 69 Abs. 5 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch mit einem Vermerk nach 3 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 der Schwerbehindertenausweisverordnung. ( 25 Kriegsopferfürsorgeverordnung (KFürsV) LAGeSo - Antrag auf Erholungshilfe 03/2016 Seite 5 von 6 Bitte die ärztliche Bescheinigung auf der Rückseite ausfüllen lassen!

6 Ärztliche Bescheinigung Ehegatte/gattin Zutreffendes bitte ankreuzen Bemerkungen/ Hinweise Die Erholungsbedürftigkeit ist durch die anerkannten Schädi- gungsfolgen bedingt Die Erholung ist zur Erhaltung der Gesundheit oder Arbeitsfä- higkeit notwendig Die beabsichtigte Erholungsmaßnahme ist zweckmäßig Diätkost erforderlich Schonkost erforderlich Frei von ansteckenden Krank- heiten Ehegatte/gattin Begründung erforderlich Zeitraum der letzten Erholungsreise Ist die Notwendigkeit einer erneuten Erholungsmaßnahme bereits vor Ablauf von 2 hren gegeben? Mindestdauer des Erholungsaufenthaltes (in Tagen) von.. bis.. Tage von.. bis.. Tage Ist eine ständige Begleitung erforderlich? Ist ein Pkw-Fahrdienst erforderlich? Datum Unterschrift und Stempel des Arztes/ der Ärztin LAGeSo - Antrag auf Erholungshilfe 03/2016 Seite 6 von 6

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