Behandlungspfade Interdisziplinäres Onkologisches Zentrum Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam. Lungenkarzinom NSCLC.

Transkript

1 Lungenkarzinom NSCLC Stand Januar 2017

2 Klinischer Zustand Notwendige Diagnostik Entscheidungsgrundlage Handlung Stadium I A T1 a/b- N0 Klinische Untersuchung LuFu, EKG Bronchoskopie + Biospie Thorax-CT Resektabler Tumor Pat. funktionell operabel PET-CT Ggf. Mediastinoskopie Ggf. EBUS Molekulare Diagnostik bei Adenokarzinomen Resektabler Tumor Pat. funktionell nicht operabel PART : Chemotherapie, : Operation als Segmentektomie Lobektomie + systematische Lymphadenektomie. : Radiotherapie. PART: Personalisierte Adaptive (Hochpräzise RT: Hohe Einzeldosis, wenige Fraktionen)

3 Klinischer Zustand Notwendige Diagnostik Entscheidungsgrundlage Handlung Adjuvante Therapie Stadium I B T2a N0 PT > 4 cm Klinische Untersuchung LuFu, EKG Bronchoskopie + Biospie Thorax-CT Resektabler Tumor Pat. unktionell operabel KANN Adjuvante Ggf. bei L1 Platin + Vinorelbin (Doublette) 4 Zyklen PET-CT Ggf. Mediastinoskopie Ggf. EBUS Molekulare Diagnostik bei Adenokarzinomen Resektabler Tumor Pat. funktionell nicht operabel PART : Chemotherapie, adjuvante Chemotherapie Verbesserung 5J OS 1,8% (Patienten mit zusätzlichen RF (Tumor > 4cm, mikropapilläre solide Subtypen der Adeno-ca profitieren stärker (Kontraindikationen und Komorbiditäten beachten). : Segmentektomie Lobektomie + systematische Lymphadenektomie. PART: Personalisierte Adaptive (Hochpräzise RT: Hohe Einzeldosis, wenige Fraktionen)

4 Klinischer Zustand Notwendige Diagnostik Entscheidungsgrundlage Handlung Adjuvante Therapie Stadium II II A: T1-T2a (<5 cm) N1 II A: T2b (5-7 cm) N0 Klinische Untersuchung LuFu, EKG Bronchoskopie + Biospie Thorax-CT Resektabler Tumor Pat. funktionell operabel Adjuvante Platin + Vinorelbin (Doublette) 4 Zyklen II B: T2b (5-7 cm) N1 II B: T3, N0 PET-CT Ggf. Mediastinoskopie Ggf. EBUS Ggf. Kopf-MRT Molekulare Diagnostik bei Adenokarzinomen Resektabler Tumor Pat. funktionell nicht operabel PART : Chemotherapie, adjuvante Chemotherapie Verbesserung 5J OS 1,8% (Patienten mit zusätzlichen RF (Tumor > 4cm, mikropapilläre solide Subtypen der Adeno-ca profitieren stärker (Kontraindikationen und Komorbiditäten beachten). : Operation als Lobektomie + systematische Lymphadenektomie. PART: Personalisierte Adaptive (Hochpräzise RT: Hypofraktioniert, hohe biologisch äquivalente Dosis)

5 Klinischer Zustand Notwendige Diagnostik Entscheidung Stadium III A T1 a/b, T2 a/b, N2 T3 N1-2 T4 N0/1 Klinische Untersuchung LuFu, EKG Bronchoskopie + Biospie Thorax-CT PET-CT Kopf-MRT Ggf. EBUS Ggf. Mediastinoskopie Molekulare Diagnostik bei Adenokarzinomen Neo adjuvantes Konzept Adjuvantes Konzept Induktions- Carbo-Pacli 3 Zyklen > 66 Gy (VMAT, IMRT) + Carbo-Pacli Adjuvante Platin + Vinorelbin (Doublette) 4 Zyklen Mediastinum Bei persistierenden pn2 Mediastinum Bei persistierenden pn2 50 Gy (VMAT, IMRT) + Carbo-Pacli Beim Ansprechen zur : Chemotherapie, adjuvante Chemotherapie Verbesserung 5J OS 1,8% (Patienten mit zusätzlichen RF (Tumor > 4cm, mikropapilläre solide Subtypen der Adeno-ca profitieren stärker (Kontraindikationen und Komorbiditäten beachten). : Operation als Lobektomie + systematische Lymphadenektomie. PART: Personalisierte Adaptive (Hochpräzise RT: Hypofraktioniert, hohe biologisch äquivalente Dosis). VMAT: Volumetric modulated arc therapy. IMRT: Intensity modulated radiotherapy

6 Klinischer Zustand Notwendige Diagnostik Entscheidung Handlung Stadium III B T1-4, N3 Klinische Untersuchung LuFu, EKG Bronchoskopie + Biospie Thorax-CT Konservative Therapie + Carbo-Pacli Oder Cisplatin + Etoposid Oder Cisplatin + Vinorelbin Oder Cisplatin + Gemcitabine PET-CT Kopf-MRT Ggf. EBUS Ggf. Mediastinoskopie Molekulare Diagnostik bei Adenokarzinomen Neo adjuvantes Konzept 54 Gy + T 4, N2 Nur in Einzelfällen Induktions- 3 Zyklen Cis Pacli : Chemotherapie. : Operation als Lobektomie + systematische Lymphadenektomie. RT. Radiotherapie m > 66 Gy (VMAT, IMRT) mit simultaner Chemotherapie

7 Klinischer Zustand Notwendige Diagnostik Entscheidung Handlung Erstlinientherapie (4-6 Zyklen) Stadium IV M1 aktivierende ALK-, ROS1-, EGFR- Mutationen/Trans lokationen Nein Plattenepithel -Karzinom Palliative EGFR pos. Cisplatin+ Gemcitabin+ Necitumumab und bei EGFR neg. Platinhaltige Nicht- Plattenepithel -Karzinom Palliative Platinhaltige (Platin+ Pemetrexed) Reduzierter AZ Ausgeprägte Komorbidität Ja Platinhaltige +/- Bevacizumab Individuelles Therapiekonzept einschl. BSC Plattenepithel- Ca und Nicht- Plattenepithel- Ca Spezifische TKI- Therapie Nicht- Plattenepithel- Ca: Erhaltungstherapie mit Pemetrexed Bevacizumab Nächste Seite : Chemotherapie, TKI: Tyrosinkinase-Inhibitoren, EGFR: Epidermal Growth Factor Receptor,

8 Diagnostik Aktivierende EGFR- Mutation Deletion 19 und andere sens. Mut. Mutation L858R Erstlinientherapie Afatinib anderer EGFR-TKI EGFR- TKI Mutation T790M Insertion Exon 20 Osimertinib Ctx Platinhaltige Ctx Doublette (Platin+ Pemetrexed) Progress Nächste Seite ALK- ROS1- Translokation Crizotinib : Chemotherapie, TKI: Tyrosinkinase-Inhibitoren, EGFR: Epidermal Growth Factor Receptor,

9 Progress (Wildtyp) Entscheidung Zweitlinientherapie Progress Drittlinientherapie Nicht- Plattenepithel - Karzinome Palliative Nivolumab Pembrolizumab Docetaxel +/- Nintedanib Palliative Monotherapie Docetaxel +/- Ramucirumab BSC BSC Plattenepithel - Karzinome Palliative Nivolumab Pembrolizumab Palliative Docetaxel +/- Ramucirumab Afatinib : Chemotherapie, TKI: Tyrosinkinase-Inhibitoren, EGFR: Epidermal Growth Factor Receptor, BSC. Best supportiv care, PD: Progressive disease

10 Progress Handlung Zweitlinientherapie und weitere... Deletion 19 und andere sens. Mut. Mutation L858R Mutation T790M Insertion Exon 20 Rebiopsie T790M- Mutation? Ja Nein Osimertinib Platinhaltige Doublette (Platin+ Pemetrexed) Platinhaltige Doublette (Platin+ Pemetrexed) Systemische Therapie wie Zweitlinie Wildtyp PD PD PD Platinhaltige Doublette (Platin+ Pemetrexed) Systemische Therapie wie Zweitlinie Wildtyp Systemische Therapie wie Zweitlinie Wildtyp Systemische Therapie wie Zweitlinie Wildtyp ALK- Translokation ROS1- Translokation Ceritinib PD PD Platinhaltige Doublette (Platin+ Pemetrexed) Systemische Therapie wie Zweitlinie Wildtyp : Chemotherapie, TKI: Tyrosinkinase-Inhibitoren, EGFR: Epidermal Growth Factor Receptor, PD: Progressive disease

11 Klinischer Zustand Notwendige Diagnostik Entscheidung Handlung Stadium IV M1 Oligometastasiert < 4 Läsionen < 3 Organe < 4 cm DM jeweils PET-CT Kopf-MRT Minimal-invasives Procedere RFA Klinische Evaluation SIRT Kypho Non-invasives Procedere PART RFA: Radioffrequenzablation, : Radiotherapie. PART: Personalisierte Adaptive (Hochpräzise RT: Hohe Einzeldosis, wenige Fraktionen), : Minimal-invasive Operationstechnik Mikrochirurgie (ZNS), Kypho: Kyphoplastie

12 Lungenkarzinom SCLC Stand Januar 2017

13 Klinischer Zustand Notwendige Diagnostik Entscheidung Handlung Stadium I/II Very limited disease Klinische Untersuchung LuFu, EKG Bronchoskopie Thorax-CT PET-CT Kopf-MRT Adjuvante (4 Zyklen Cis/Eto) Mediastinum Bei N+ Guter AZ ZNS- Nur nach mindestens partiel. Ansprechen der Ggf. EBUS Ggf. Mediastinoskopie R ZNS- Konservative Therapie 4-6 Zyklen Cis / Eto + (54 Gy) Nur nach mindestens partiel. Ansprechen der : Chemotherapie, : Operation als Segmentektomie Lobektomie + systematische Lymphadenektomie. R: Radiochemotherapie : Radiotherapie. PART: Personalisierte Adaptive (Hochpräzise RT: hyperfraktioniert bis 54 Gy + )

14 Klinischer Zustand Notwendige Diagnostik Entscheidung Handlung Stadium III Limited disease Klinische Untersuchung LuFu, EKG Bronchoskopie Thorax-CT PET-CT Konservative Therapie R 4-6 Zyklen Cis / Eto + (54 Gy) ZNS- Nur nach mindestens partiel. Ansprechen der Kopf-MRT Ggf. EBUS Ggf. Mediastinoskopie Adjuvante (4 Zyklen Cis/Eto) Mediastinum Bei N+ Guter AZ ZNS- Nur nach mindestens partiel. Ansprechen der : Chemotherapie, : Operation als Lobektomie + systematische Lymphadenektomie. R: Radiochemotherapie : Radiotherapie. PART: Personalisierte Adaptive (Hochpräzise RT: hyperfraktioniert bis 54 Gy + )

15 Klinischer Zustand Notwendige Diagnostik Entscheidung Handlung Stadium IV Extensive disease Klinische Untersuchung Symptomoriertierte Diagnostik ECOG 0-2 Palliative 4- (6) Zyklen Ctx Cis / Eto + Carbo / Eto ZNS- Nur nach partiel. Ansprechen der ECOG 3 BSC Mono- Ctx : Chemotherapie, TKI: Tyrosinkinase-Inhibitoren, EGFR: Epidermal Growth Factor Receptor, BSC. Best supportiv care

16 Entscheidung Zweitlinientherapie Progress Drittlinientherapie Palliative Topotecan Palliative ACO BSC Monotherapie Progress (Nivolumab) BSC Palliative : Chemotherapie, TKI: Tyrosinkinase-Inhibitoren, EGFR: Epidermal Growth Factor Receptor, BSC. Best supportiv care

17 Lungenkarzinom Stand Januar 2017 Autoren (Alphabetische Reihenfolge) Federführend: Herr Chefarzt Priv.-Doz. Dr. med. Badakhshi (RadioOnkologie) Herr Oberarzt Dr. med. Breywisch (Internistische Onkologie, Hämatologie) Herr Chefarzt Prof. Dr. med. Maschmeyer (Internistische Onkologie, Hämatologie) Herr Chefarzt Priv.-Doz. Dr. med. Wagner (Thoraxchirurgie, Gefäßchirurgie)