Fall einer hereditären Hämochromatose (HH) Dr. med. Carl M. Oneta Schaffhauserstrasse Winterthur

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1 Fall einer hereditären Hämochromatose (HH) Dr. med. Carl M. Oneta Schaffhauserstrasse Winterthur

2 Fall (Klinik) 48 jähriger Patient, Wirtschaftsmanager, Vater von 3 Kindern, bisher immer bei guter Gesundheit In den letzten Monaten zunehmende allgemeine Schwäche, zudem Arthralgien in den mittleren und kleineren Gelenken. Bisherige Anamnese und Familienanamnese sind bland, keine Einnahme von Medikamenten, Konsumation von 3 dl Rotwein pro Tag (ca. 40g Alkohol). Status: BMI von 26 kg/m2, BD 155/80mmHg, Status mit Ausnahme einer Hepatomegalie von 16cm unauffällig.

3 Fall (Labor) Hb 154 MCV 92 Lc 4.8 Thr 184 Q >90 Krea 84 AST 75 ALT 93 GGT 121 AP 76 Bili 12 Albumin 35 Frage 1: Was würden Sie als erstes tun? Frage 2: Was ist Ihre Differentialdiagnose?

4 DD? 1. Alkohol? (Dionysos-Studie) 2. Hepatitis Serologie - HBs Ag neg - anti-hbc neg - Anti-HCV neg 3. Ultraschall - Hepatomegalie, Steatose, keine fokalen Läsionen, Milz normal gross.

5 wie weiter? Gründe für chronisch erhöhte TA: Primäre Leberkrankheiten: Alkohol Medikamente Chronische Hepatitis B und C Steatose, Steatohepatitis Hämochromatose Autoimmune Hepatitis M. Wilson Alpha-1-Antitrypsin-Mangel Sekundäre Leberkrankheiten: Zoeliakie Mitochondriopathien (MELAS etc) Seltene infektiöse Ursachen (bakt., viral, parasitär) Tumoren (primäre, sekundäre)

6 Fall (weiteres Labor) Eisen 32 Ferritin 1540 Transferrinsättigung 88 ANA neg ASMA neg LKM1 neg IgG no Alpha-1-AT no

7 wie weiter? 1. CT nativ zur Beurteilung der Eisenspeicher 2. Abstinenz während 3 Monaten, Wiederholen des Labors 3. Molekulargenetische Abklärung bez. Hämochromatose 4. Leberbiopsie 5. Behandlung mit wöchentlichen Phlebotomien

8 Fall (weiteres Labor) Molekulargenetische Abklärung: H63D/C282Y Hämochromatose? Ja Nein

9 Relatives Risiko, die Krankheit zu entwickeln, aufgrund des Genotyps

10 Leberbiopsie? Nicht-invasive Voraussage einer schweren Fibrose (Grad 3 oder 4) bei der genetischen Hämochromatose (Guyader D et al, Gastroenterology 1998;115:929-36) Prävalenz einer schweren Fibrose: - bei Patienten (> 45 Jahre) mit Ferritin > %, wenn AST erhöht und Leber vergrössert 55%, wenn AST + erhöht 22%, wenn AST und Lebergrösse normal -bei Patienten (> 45 Jahre) mit Ferritin <1000 bestand lediglich bei 1/109 eine schwere Fibrose (<1%)

11 Fall (Leberbiopsie) Eisenfärbung, x100

12 wie weiter? 1. Wöchentliche Phlebotomien 2. HCC-Screening 3. Familienabklärung 4. Evaluation zur OLT

13 Fall (Familienabklärung) Mutter: 78 jährig und gesund Vater: verstarb 63 jährig an Myokardinf. Geschwister: 42-jähriger Bruder (gesund) 44-jährige Schwester (gesund) mit 44 Jahren verstorbener Bruder (Yersinien- Sepsis) Ehefrau: 45 jährig, gesund Kinder: 3 gesunde Kinder im Alter von 9, 11 und 14 Jahren

14 Familienabklärung: wie? 1. Ferritin 2. Transferrinsättigung 3. Molekulargenetik

15 wie weiter? 1. Wöchentliche Phlebotomien 2. HCC-Screening 3. Familienabklärung 4. Evaluation zur OLT

16 Hb 154 MCV 92 Lc 4.8 Thr 184 Q >90 Krea 84 AST 75 ALT 93 GGT 121 AP 76 Bili 12 Albumin 35 Fall (Labor)

17 OLT? Kompensierte Zirrhose Dekompensierte Zirrhose Leber- Transplantation Child-Pugh A Child-Pugh B Child-Pugh C 1 Jahr ~95% ~80% ~45% >90% 10 Jahre ~60% ~7% ~60%

18 Therapie Phlebotomien (initial wöchentlich) Ziel-Ferritin: < 50

19 Ist unser Fall eine Seltenheit? Häufigste autosomal rezessive Erbkrankheit des Erwachsenen Genfrequenz in Schweiz: 10% Häufigste Mutation: C282Y Treffen zwei Genträger aufeinander, werden ¼ der Kinder homozygot sein 1/ (~3/1000) mit Potential, eine phänotypische HH zu entwickeln (Penetranz ca. 40%)

20 Symptome der HH Müdigkeit Hepatomegalie Arthralgien (!) Diabetes melliltus Impotenz Herz Bauchschmerzen Hautveränderungen

21 Prognose der HH Bei fehlender Zirrhose ausgezeichnete Prognose, sofern korrekt behandelt Lebenserwartung bei Zirrhose eingeschränkt Zirrhose potentiell reversibel, aber trotzdem weiterhin bestehendes deutlich erhöhtes HCC- Risiko Im Falle einer OLT ebenfalls schlechtere Prognose als andere Indikationen wegen erhöhter Infektneigung und kardialer Arrhythmien

22 Pathogenese der HH Hauptdefekt im Enterozyten des Duodenums und oberen Jejunums mit inadäquat erhöhter enteraler Eisen-resorption Gestörter Sensor für den Eisenstatus der Zelle infolge defektem HFE- Protein (Mutation des HFE-Gens)