Fragebogen zum unwillkürlichen Urinverlust: Inkontinenz

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1 Fragebogen zum unwillkürlichen Urinverlust: Inkontinenz Patienten-Name oder Initialen: Geburtsdatum: Aktuelles Datum: Liebe Patientin, lieber Patient Ihre Blasenfunktion ist uns ein Anliegen. Vor allem ein unwillkürlicher Urinverlust kann das Leben erheblich beeinträchtigen. Um Sie und zukünftige Patienten besser Beraten und Behandeln zu können, erfassen wir die Beschwerden rund um das Wasser verlieren systematisch mit diesem Fragebogen. Sofern nicht anders vermerkt, beziehen sich alle Fragen auf die letzten 4 Wochen. Wir bitten Sie, die Fragen genau durchzulesen und wahrheitsgetreu zu beantworten. 1.a. 1.b. 2.a. 2.b. Haben Sie während der letzten 4 Wochen unfreiwillig Harn verloren? nein bitte beantworten Sie die Fragen ab der Nr. 12 ja bitte beantworten Sie die Fragen ab der Nr. 1.b. Wie lange leiden Sie schon unter unfreiwilligem Harnverlust? weniger als 1 Jahr mehr als 1 Jahr mehr als 2 Jahre 3 Jahre oder länger Wie oft haben Sie einen unfreiwilligen Harnverlust? Wie sehr wird dadurch Ihr Wohlbefinden beeinträchtigt?

2 3. Wie schützen Sie sich gegen den unfreiwilligen Harnverlust? ich beachte den Harnverlust nicht ich benütze Papiertaschentücher oder Toilettenpapier ich benütze Slipeinlagen (handelsübliche Monatsbinden) ich benütze spezielle Inkontinenzeinlagen ich benütze andere Hilfsmittel, wie 4.a. 4.b. Wieviel Harn verlieren Sie üblicherweise? genug, um die Unterwäsche bzw. die Einlagen zu befeuchten genug, um die Unterwäsche bzw. die Einlagen nass zu machen genug, um die Oberbekleidung (Rock oder Hose) nass zu machen der Harn läuft den Beinen entlang bis auf den Boden 5. In welchem Umfang wird Ihr Leben allgemein durch den unfreiwilligen Harnverlust beeinträchtigt? 6. In welchem Umfang wird Ihr Liebes- und Sexualleben bzw. Ihre sexuelle Aktivität durch den unfreiwilligen Harnverlust beeinträchtigt? 7.a. 7.b. 8.a. 8.b. Wie oft verlieren Sie unfreiwillig Harn bei körperlicher Aktivität, Husten oder Niesen? Wie oft verlieren Sie unfreiwillig Harn ohne ersichtlichen Grund und ohne das Bedürfnis zu verspüren, Harn entleeren zu müssen? 2

3 9.a. 9.b. Wie oft verlieren Sie unfreiwillig Harn, ehe Sie die Toilette erreichen? 10.a. Wie oft verlieren Sie unfreiwillig Harn während des Schlafes? 10.b. 11.a. Wie oft verlieren Sie unfreiwillig Harn, nachdem Sie dachten, mit dem Harnlassen fertig zu sein, und Sie sich wieder angekleidet haben? 11.b. Viele Menschen leiden neben dem unfreiwilligen Harnverlust unter einer Reihe von Beschwerden beim Harn lassen. Diese Symptome treffen oft auch auf Personen zu ohne unfreiwilligen Harnverlust. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen und denken Sie dabei an die letzten vier Wochen! 12.a. Müssen Sie zum Harn lassen rasch auf die Toilette gehen? 12.b. 13.a. Wie oft am Tag müssen Sie Harn lassen? stündlich alle zwei Stunden alle drei Stunden alle vier Stunden oder seltener 13.b. 3

4 14.a. Wie häufig müssen Sie während der Nacht zum Harn lassen aufstehen? stündlich alle zwei Stunden alle drei Stunden alle vier Stunden oder seltener 14.b. 15.a. Wie oft haben Sie das Gefühl, dass sich Ihre Harnblase nach dem Harn lassen nicht entleert hat? 15.b. 16.a. Müssen Sie beim Harn lassen mehrmals neu anfangen? 16.b. 17. Wie oft vierlieren Sie ungewollt Urin? selten,gelegentlich S-1 täglich, mehrmals täglich, dauernd U Wie groß ist die Urinmenge, die Sie verlieren? einige Tropfen S-1 größere Mengen U Das Verlieren von Urin... stört mich nur gelegentlich S-2 stört mich enorm U In welchen Situationen verlieren Sie Urin? beim Husten und Niesen S-1 beim sitzen und Liegen U Wenn Sie ein Mann sind gehen Sie bitte direkt zu Frage 22. U-0 Haben Sie Kinder geboren? nein U Wie häufig müssen Sie täglich Wasser lassen? alle 3-6 Stunden S-3 alle 1-2 Stunden U-2 4

5 23. Müssen sie nachts Wasser lassen? bis 1 mal S-2 2 bis 4 mal, häufiger U Verlieren Sie auf den Weg zur Toilette Urin? mals, selten S-2 fast immer U Müssen Sie bei Harndrang sofort gehen oder können Sie warten? kann warten, muß bald (10-15 Minuten) gehen S-2 muß sofort gehen U Verspüren Sie plötzlichen Harndrang, und verlieren Sie kurz darauf Urin, ohne es verhindern zu können? S-2 gelegentlich, häufig U Verlieren Sie nachts im Schlaf Urin? nein, nie S-1 häufig, regelmässig U Besteht häufiger, kaum unterdrückbarer Harndrang? eigentlich nie, nur geelgentlich S-2 oft, behindert mich sehr U Der häufige, kaum unterdrückbare Harndrang ist für mich... eigentlich kein Problem U-2 stört, behindert mich stark S Haben Sie das Gefühl, daß die Blase nach dem Wasserlassen vollkommen leer ist? nein U Können Sie den Harnstrahl willkürlich unterbrechen? nein U Wie ist Ihr Gewicht kg und Ihre Grösse cm? BMI > 25 S-2 BMI < 25 U-0 5