Antrag auf Heimaufnahme

Transkript

1 Antrag auf Heimaufnahme Bearbeitungsvermerk: Aufnahme geplant zum: Zimmernummer: Telefon: O ja O nein Bitte alle Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantworten. Vielen Dank für Ihr Verständnis! 1. Name: Geburtsname: 2. Vorname(n): (Rufname bitte unterstreichen) 3. Wohnung: (mit Wohnsitz polizeilich gemeldet) PLZ Ort, Gemeinde Straße und Hausnummer 4. Zurzeit in welchem Krankenhaus oder Heim? Name des Krankenhauses oder Heimes Anschrift des Krankenhauses oder Heimes Aufnahmetag Aufnahmegrund 5. Geburtsdaten: am in 6. Familienstand: 7. Konfession: 8. Staatsangehörigkeit: 9. Angehörige: a) - Verwandtschaftsgrad - b) Telefon - Verwandtschaftsgrad Telefon (Falls keine Angehörigen handen sind, bitte eine Vertrauensperson angeben!) HL PDL / QM Seite 1 von 3

2 Antrag auf Heimaufnahme Betreuer/Bevollmächtigter: (Kopie des Betreuerausweises oder Vollmacht beilegen) Straße und Hausnummer 11. Krankenkasse: 12. Mitgliedsnummer der Krankenkasse: 13. Wurde ein Antrag an die Pflegekasse gestellt? O ja Ο nein 14. Pflegestufe: Ο ja Ο nein Welche? 15. Haben Sie einen Vertrag zur Versorgung mit Inkontinenzmitteln abgeschlossen? O ja O nein Wenn ja, wer ist der Leistungserbringer? 16. Zuzahlungsbefreiung: Ο ja Ο nein 17. Name des Hausarztes: Name des Arztes Anschrift Wer soll in der Einrichtung Ihr Hausarzt sein? Name des Arztes Anschrift 18. Sind Sie mit unseren Kooperationspartnern einverstanden? 1. Apotheke O ja O nein O welchen Versorger möchten Sie? 2. einrichtungsbezogene Zahnarztbetreuung O ja O nein O welche Betreuung möchten Sie? 18. Gewünschte Unterbringung: (Zutreffendes bitte ankreuzen) Ο Einzelzimmer Ο Doppelzimmer Ο bezugter WB? 19. Wer stellt diesen Antrag für den Aufzunehmenden? - Straße und Hausnummer In welcher Eigenschaft Alle Angaben entsprechen den Tatsachen Datum Unterschrift des Antragstellers Bitte überzeugen sie sich der Abgabe, ob alle Fragen vollständig beantwortet sind! Für Vermerke der Einrichtung: HL PDL / QM Seite 2 von 3

3 Antrag auf Heimaufnahme Vertrauliche Angaben für den Notfall Name des Bewohners: Im Ernstfall bitte um Nachricht an: ( Dringlichkeit geordnet) 1) 2) Ein Testament ist Ο handen Ο nicht handen Das Testament befindet sich: Mit der Regelung meines Nachlasses ist beauftragt: 1) 2) Bestattungsinstitut: Name de Bestattungsinstitutes Straße PLZ, Ort Art der Bestattung: Ο Feuerbestattung Ο Erdbestattung Datum Unterschrift des Bewohners Datum Unterschrift des Betreuers/Bevollmächtigten HL PDL / QM Seite 3 von 3

4 Ärztlicher Fragebogen Haus Elballee Fragebogen zur Aufnahme im Altenpflegeheim Hinweis: Abgabe in der Einrichtung Aufnahme notwendig! Name, Vorname: Geburtsdatum:... Anschrift:. behandelnder Arzt(Adresse):.. Diagnosen: Ist der /die Patient/in frei von ansteckenden Krankheiten? ja:.nein:.. 2. Bisherige Pflegemaßnahmen: Empfohlene weitere Pflegemaßnahmen:.. 4. Orientierungsfähigkeit(zeitlich, örtlich, persönlich, situativ):.. 5. Besondere Hinweise auf die zu pflegende Person(Schlafgewohnheiten, physische und psychische Besonderheiten, Kommunikationsprobleme u. ä.):.. 6. Ernährungsform:.. 7. Ansprechpartner/Haus- und Fachärzte:. 8. Ist der/die Bewohner/in z.zt. in der Lage, rechtsverbindliche Unterschriften und Erklärungen zu geben?. HL PDL / QM Seite 1 von 2

5 Ärztlicher Fragebogen Haus Elballee Medikamentenplan Medikament Morgens Mittags Abends Nachts Ort, Datum Stempel, Unterschrift des Arztes HL PDL / QM Seite 2 von 2

6 Persönlicher Fragebogen Um eine ganzheitliche Pflege und Betreuung zu gewährleisten, wäre es erforderlich, einige persönliche Angaben des Bewohners zu erhalten. 1.Persönliche Daten: 1.1 Name: 1.2Vorname: geboren am: 1.4. Geschwister: Schulbildung: Berufsausbildung: Tätigkeit/Arbeitsstätte: 1.8. verheiratet seit: verwitwet seit: K i n d e r : R e l i g i o n : 1.11 Raucher: ja:.. nein: 2.Essgewohnheiten: (Lieblingsgerichte, Getränke angeben und die Abneigungen).. 3.Hobby`s (bitte ankreuzen) Fernsehen:.. Musik: Basteln:.. sonstige Hobby`s: 4. Besondere Kleidungsstücke, die bezugt getragen werden: Lieblingsgegenstände:.. ( z.b. Bilder, Wolldecke, Stofftiere, Fotos). HL PDL / QM Seite 1 von 2

7 Persönlicher Fragebogen Haustiere:( wenn ja, welche). 7. Bitte ankreuzen: Brille: Höhrgeräte:... Zahnprothese: Rollstuhl:.. Rollator: Gehstock:.. R e c h t s h ä n d e r : j a :. n e i n :. L i n k s h ä n d e r : j a :. n e i n :. 8. Sind Ängste handen?: ja: nein: (wenn ja, geben Sie bitte an, um welche Ängste es sich handelt) 9. Schlafgewohnheiten: (z.b. welche Position gern gewählt wird) A u f w a c h z e i t e n a m M o r g e n : 1 1. W a n n w e r d e n R u h e p a u s e n g e h a l t e n? :... Vielen Dank für Ihre Unterstützung! HL PDL / QM Seite 2 von 2