beantrage/n die Gewährung einer Teilhabeassistenz gemäß 53,54 SGB XII:

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1 Antrag auf Gewährung einer Teilhabeassistenz gemäß 53, 54 Sozialgesetzbuch - Zwölftes Buch (SGB XII) Kreis Bergstraße Der Kreisausschuss Jugendamt Fachbereich Migration und Integration Graben Heppenheim Erstantrag / Erste Vorsprache am Erstantrag Wiederholungsantrag Ich/Wir [Bei Minderjährigen ist der Antrag von den Eltern oder dem sorgeberechtigten Elternteil zu stellen / Bei Pflegepersonen Legitimation nach 1688 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)] Name Vorname Geburtsdatum Wohnort beantrage/n die Gewährung einer Teilhabeassistenz gemäß 53,54 SGB XII: 1.) Angaben zur Person des Kindes: Nachname: Vorname: geboren am: Geburtsort: Anschrift: Kind wohnt bei: (Eltern, Verwandten, Pflegefamilie, Einrichtung) wenn Pflegefamilie/Einrichtung zugezogen am/vom: _ SG 3, Eingliederung Teilhabeassistenz ( Schule ); Stand: 08/2016 Seite 1 von 7

2 Staatsangehörigkeit: ausländerrechtlicher Status: Aufenthaltsgenehmigung vom: befristet bis: 2.) Name und Anschrift der Eltern: Mutter: Vor- und Nachname Anschrift (Straße, Ort) Telefonnummer Vater: Vor- und Nachname Anschrift (Straße, Ort) Telefonnummer 3.) Angaben zum Sorgerecht Gemeinsam Mutter Vater Besteht eine Vormundschaft oder Betreuung? Bestellung eines Vormundes nein ja eingeleitet Bestellung eines Betreuers nein ja eingeleitet Anschrift des Sorgeberechtigten: Bestellung durch Amtsgericht: Aktenzeichen: SG 3, Eingliederung Teilhabeassistenz ( Schule ); Stand: 08/2016 Seite 2 von 7

3 4.) Name und Anschrift der Schule: Name Anschrift (Straße, Ort) Telefonnummer Das Kind besucht z. Zt. folgende Klasse (z.b. 3a): und wird ab dem neuen Schuljahr folgende Klasse besuchen:. 5.) Hilfen für das Kind In welchen Bereichen benötigt Ihr Kind in der Schule Unterstützung (gegebenenfalls gesondertes Blatt beifügen)? - Ist die Teilhabeassistenz wegen eines Unfalls erforderlich und besteht deswegen gegen eine Versicherungsgesellschaft bzw. gegen den gesetzlichen Träger der Unfallversicherung Ansprüche? nein ja Wenn ja, bei wem? 6.) Bisherige Eingliederungsmaßnahmen (z.b. Frühförderung, Kindergartenintegration, Teilhabeassistenz) SG 3, Eingliederung Teilhabeassistenz ( Schule ); Stand: 08/2016 Seite 3 von 7

4 7.) Bisher beteiligte Ärzte, Therapeuten u. ä. 8.) Folgende Unterlagen sind beigefügt: Fachärztliches Gutachten Therapeutenbericht Pflegegeldbescheid mit Pflegegutachten der Pflegekasse Schulberichte mit Anlagen (Förderplan, Bericht d. Beratungs- u. Förderzentrums, Stellungnahme des Förderausschusses, ggfs. Bericht des Schulpsychologen) Sofern es für die Antragsbearbeitung erforderlich ist, kann der Sozialhilfeträger bei den Ärzten, Therapeuten, Lehrern sowie der Schulverwaltung und gegebenenfalls den Schulbegleitern nähere Informationen erfragen. Belehrung: Mir ist bekannt, dass meine personenbezogenen Daten zur Durchführung der Berechnung von Leistungen in einer Anlage zur automatisierten Datenverarbeitung gespeichert werden. Die Übermittlung von Sozialdaten ist nach 69 Abs. 5 und 67c Abs. 3 S. 1 Zehntes Sozialgesetzbuch (SGB X) ferner zulässig für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Rechnungshöfe und wenn sie für die Wahrnehmung von Aufsichts-, Kontroll- und Disziplinarbefugnissen, der Rechnungsprüfung oder der Durchführung von Organisationsuntersuchungen für die zu speichernde Stelle erforderlich ist. Ich versichere, dass die im Antrag und in den Anlagen gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Insbesondere bestätige ich, dass die zu meinem Haushalt rechnenden Familienmitglieder und andere Personen keine weiteren Einnahmen als die angegebenen haben, auch nicht aus gelegentlicher Tätigkeit. Mir ist bekannt, dass nach 263 Strafgesetzbuch (StGB) bei falschen oder unvollständigen Angaben eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betruges möglich ist. Komme ich meinen Mitwirkungspflichten bei der Bearbeitung dieses Antrages nach 60 SGB I nicht nach, kann dies zur Ablehnung des Antrages führen ( 66 SGB I). Im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht nach dem Sozialgesetzbuch ( SGB 1) bin ich verpflichtet, diejenigen Ärzte, die mich behandelt haben oder denen ich vorgestellt worden bin oder werde, auf Anforderung von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Träger der Hilfe zu entbinden, soweit dies für die Gewährung der Hilfe erforderlich ist. Wenn und solange ich Leistungen erhalte, werde ich Änderungen der persönlichen Verhältnisse (Familien-, Wohn-, und Aufenthaltsverhältnisse) sowie der Verhältnisse, über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich und unaufgefordert mitteilen. Dies gilt auch für Angaben zu den vertretenden Personen. SG 3, Eingliederung Teilhabeassistenz ( Schule ); Stand: 08/2016 Seite 4 von 7

5 Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen der Sachbearbeitung die Daten aus den Antragsunterlagen elektronisch gespeichert, und ausschließlich von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Sozialverwaltung zur Bearbeitung von Anträgen auf Sozialleistungen gemäß 69 Abs. 1 SGB X verwendet werden. Dadurch wird eine Zuordnung meines Falles an die zuständigen Sachbearbeiter/Innen ermöglicht und ein evtl. Doppelbezug von Hilfe vermieden. Ich bevollmächtige meine(n) Ehegatten/Ehegattin /Lebenspartner bzw. Partner(in) der eheähnlichen Gemeinschaft zur Entgegennahme von Verwaltungsakten. Ort Datum Unterschrift des Hilfesuchenden, bei minderj. Kindern der gesetzliche Vertreter Aufgenommen von (Name des Sachbearbeiters) Datum Unterschrift des Ehegatten SG 3, Eingliederung Teilhabeassistenz ( Schule ); Stand: 08/2016 Seite 5 von 7

6 Entbindung von der Schweigepflicht für mein Kind, geb. am wohnhaft Ich bin einverstanden, dass der Fachdienst Eingliederungshilfe weitere Auskünfte einholen bzw. Unterlagen zur Einsicht anfordern kann. Ich genehmige die Verwendung dieser Information bzw. Unterlagen für die Bearbeitung meines Antrages auf Eingliederungshilfen vom (Datum). Folgende Stellen/Personen entbinde ich von ihrer (ärztlichen) Schweigepflicht: 1. Klinik (Name und Anschrift) 2. Behandelnder Kinderarzt/Kinderärztin (Name und Anschrift) 3. Sonstige Behandelnde Ärzte, Fachärzte (Name und Anschrift) 4. Schule / Kindertagesstätte 5. Frühförderstelle 6. Sonstige (Namen) Ort, Datum Name in Druckbuchstaben Unterschrift SG 3, Eingliederung Teilhabeassistenz ( Schule ); Stand: 08/2016 Seite 6 von 7

7 1 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII): Aufgabe der Sozialhilfe ist es, den Leistungsberechtigten die Führung eines Lebens zu ermöglichen, das der Würde des Menschen entspricht. Die Leistung soll sie soweit wie möglich befähigen, unabhängig von ihr zu leben; darauf haben auch die Leistungsberechtigten nach ihren Kräften hinzuarbeiten. Zur Erreichung dieser Ziele haben die Leistungsberechtigten und die Träger der Sozialhilfe im Rahmen ihrer Rechte und Pflichten zusammenzuwirken. 26 Abs. 2 und 3 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII): (2) Die Leistung kann bis auf das jeweils Unerlässliche mit Ansprüchen des Trägers der Sozialhilfe gegen eine leistungsberechtigte Person aufgerechnet werden, wenn es sich um Ansprüche auf Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen der Sozialhilfe handelt, die die leistungsberechtigte Person oder ihr Vertreter durch vorsätzlich oder grob fährlässig unrichtige oder unvollständige Angaben oder durch pflichtwidriges Unterlassen veranlasst hat, oder wenn es sich um Ansprüche auf Kostenersatz nach den 103 und 104 handelt. Die Aufrechnungsmöglichkeit wegen eines Anspruchs ist auf drei Jahre beschränkt; ein neuer Anspruch des Trägers der Sozialhilfe auf Erstattung oder auf Kostenersatz kann erneut aufgerechnet werden. (3) Eine Aufrechnung nach Absatz 2 kann auch erfolgen, wenn Leistungen für einen Bedarf übernommen werden, der durch vorangegangene Leistungen der Sozialhilfe an die leistungsberechtigte Person bereits gedeckt worden war. 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Allgemeiner Teil (SGB I): Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat 1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, 2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistungen erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen, 3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. 62 Sozialgesetzbuch Allgemeiner Teil (SGB I): Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers ärztlich und psychologischen Untersuchungsmaßnahmen unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind. 66 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Allgemeiner Teil (SGB I): Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach 60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhaltes erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlung die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen ist. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhaltes erheblich erschwert. SG 3, Eingliederung Teilhabeassistenz ( Schule ); Stand: 08/2016 Seite 7 von 7