ANSUCHEN um KOSTENLOSE BEISTELLUNG DES UNTERRICHTSBEDARFES (Freilernmittel)

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1 Kultur und Bildung, Schulen ANSUCHEN um KOSTENLOSE BEISTELLUNG DES UNTERRICHTSBEDARFES (Freilernmittel) SCHULJAHR: 1. Angaben zum/zur ANTRAGSTELLER/IN (Erziehungsberechtigte/er) Familienname, Vorname Wohnadresse in Linz (Straße, Postleitzahl) Sozialversicherungsnummer: Einkommen: (siehe Punkt 4) Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden dauernd getrennt lebend Ehegatte(in), Lebensgefährte(in): Einkommen: Familien- und Vorname: (siehe Punkt 4) Sozialversicherungsnummer: 2. Angaben zum KIND/zu den KINDERN die eine öffentliche Linzer Pflichtschule (Volks-, Haupt-, Sonderschule, Polytechnische Schule); Praxisvolks- oder -hauptschule des Bundes, Landessonderschule St. Isidor I, II, oder III, besuchen 1. Kind: Familienname, Vorname Geburtsdatum männlich weiblich 2. Kind: Familienname, Vorname Geburtsdatum männlich weiblich Interner Vermerk: bitte nicht ausfüllen errechnetes monatliches Familien-Nettoeinkommen: Richtsatz: genehmigt abgelehnt Linz, am 1

2 3. Kind: Familienname, Vorname Geburtsdatum männlich weiblich 4. Kind: Familienname, Vorname Geburtsdatum männlich weiblich 5. Kind: Familienname, Vorname Geburtsdatum männlich weiblich 3. alle weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen (Kinderbeihilfe und Lehrlingsentschädigung werden nicht als Einkommen gerechnet. Bei Personen über 18 Jahre Einkommensnachweis beilegen, Nachweis der Alimente/Waisenpension beilegen) Familienname, Vorname Geburtsdatum Alimente/Waisen -pension, etc (sh. Punkt 4) 2

3 4. EINKOMMENSNACHWEISE ALLER PERSONEN IM GEMEINSAMEN HAUSHALT (ausgenommen Kinderbeihilfe und Lehrlingsentschädigung) Firmenbestätigungen oder Lohnzettel von 3 Monaten Einkommensbestätigung(en) Vater (im Original) Einkommensbestätigung(en) Mutter (im Original) Einkommensbestätigung(en) Lebensgefährte oder Lebensgefährtin (im Original) Unterhaltsleistungen bzw. Alimente (Scheidungsurteil in Kopie beilegen!) Kinderbetreuungsgeld (Kopie) AMS-Unterstützung (Kopie) Krankengeld (Kopie) Pension (Kopie) Waisen-, Witwer-, Witwenpension (Kopie) Einkommensnachweise für Personen über 18 (Kopie) Bestätigung oder Stempel Institution: Caritas, Volkshilfe, SOS-Mitmensch, Bundesbetreuung, Amt für Soziale Angelegenheiten etc. bitte nicht ausfüllen 5. ERKLÄRUNG des Antragstellers/der Antragstellerin Ich erkläre verbindlich, dass alle Angaben über das Familien-Nettoeinkommen und der im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen richtig nachgewiesen bzw. bekannt gegeben wurden. Bei mehr als einem Dienstverhältnis sind alle Einkommensbestätigungen vorgelegt worden. Ich nehme zur Kenntnis, dass wissentlich unrichtige Angaben einen strafbaren Tatbestand bilden und eine strafgerichtliche Verfolgung nach sich ziehen können; durch unrichtige Angaben bezogene Leistungen zurückzuerstatten sind; Änderungen der Familien- und Einkommensverhältnisse sofort bekannt zu geben sind. Datum: Unterschrift 3

4 WICHTIGE HINWEISE Förderungszweck Familien, mit 1. Hauptwohnsitz in Linz 2. einem geringen monatlichen Familien-Nettoeinkommen und 3. deren Kind/er eine öffentliche Pflichtschule in Linz besuchen (Volks-,Haupt- Sonder- oder Polytechnische Schule, St. Isidor I, II, III, Übungsvolks- und hauptschule des Bundes) werden durch Bereitstellung von Unterrichtsmitteln und Zuschüssen entlastet. Diese Förderungen sind eine freiwillige Leistung der Stadt Linz. Sie richten sich jeweils nach der Höhe der verfügbaren Mittel. Der vollständig ausgefüllte Antrag, dem alle erforderlichen Nachweise beizulegen sind, gilt nur für ein Schulhr. WICHTIG: Antrag bitte vollständig ausfüllen und die erforderlichen Unterlagen beilegen, ansonsten kann nur eine verzögerte Bearbeitung erfolgen. Es wird gebeten, den Antrag bis spätestens Anfang Mai in der Schule Ihres Kindes abzugeben, um zu gewährleisten, dass Ihr Kind rechtzeitig zu Schulbeginn die Unterrichtsmittel erhält. Unterrichtsmittel und Zuschüsse Benötigte Unterrichtsmittel (Hefte, Schreibartikel etc.) werden über die Schule ausgegeben. Eine Weitergabe an Dritte ist nicht gestattet. Artikel, die nicht in der Ausstattung enthalten sind, müssen selbst besorgt werden (z.b.: Umschläge, Schultaschen, Füllfeder,...). Zuschüsse sind ein Beitrag zu den entsprechenden Ausgaben. Die Differenz auf die tatsächlichen Kosten ist selbst zu tragen. Ein Selbstbehalt kann nur dann rückvergütet werden, wenn die Einzahlungsbestätigung in der Schule vorgelegt wurde. Richtsätze Grundlage Oö. Sozialhilfeverordnung 1998 idgf. Magistrat der Landeshauptstadt Linz Kultur und Bildung, Schulen Altes Rathaus, Hauptplatz Linz Telefon: (0732) 7070/1408 oder 1412 Fax: (0732) 7070/ oder mailto: susanne.eisschiel@mag.linz.at; mailto: werner.seitz@mag.linz.at visit: 4

5 dient zur Vorlage beim Magistrat Linz Kultur und Bildung, Schulen Altes Rathaus, Hauptplatz Linz BESTÄTIGUNG Herr/Frau ist in unserer Firma beschäftigt ( Vollzeit Teilzeit) und erhält ein durchschnittliches monatliches Nettoeinkommen (inkl. aller Zulagen, Trenngeld, Überstunden, Bezugsvorschüsse etc.; ausgenommen Familienbeihilfe) in Höhe von Datum: firmenmäßige Zeichnung 5